心源性休克（Cardiogenicshock，CS）是一种由原发性心脏病引起的心排血量下降引起的终末器官低灌注的复杂疾病。临床上，CS可表现出射血分数不足等表现。然而，普遍的特征是需要药物和/或机械循环支持的心输出量不足。CS是心脏重症监护室（CICU）的主要指征。重症监护心脏病研究者描述了美国和加拿大超过名连续入院的三级CICUs患者的人口统计、诊断和结果，发现CICUs治疗的主要指征是呼吸功能不全（26.7%）和休克（21.1%），急性非心血管疾病如急性肾损伤或急性呼吸衰竭的发生与院内病死率增加和住院时间延长有关。CICU中CS的最佳治疗首先需要明确其病因。CS最常见的病因仍然是急性心肌梗死，其次是慢性心力衰竭（表1）。在本期的其他文章中，我们将回顾这些特定病因的诊断和管理策略。CS常常是由多器官系统功能障碍引起的，这就要求在重症监护中采用多学科的治疗方法。治疗的最初目标是达到血容量正常和血流动力学稳定，以优化终末器官灌注，避免或减少多器官系统功能障碍。多器官系统功能障碍的预防和治疗是CS取得良好疗效的关键。在一项为期15年（-年）的回顾性队列研究中，Vallabhajosyula和他的同事发现，31.9%的急性心肌梗死患者入院时并发多器官衰竭。多器官衰竭的发生与住院死亡率高、资源消耗高和入院时间长有关，其似然比为2.23（95%CI，2.19-2.27）。鉴于其复杂性和相关的高死亡率，CS的治疗需要准确的血液动力学监测以及多学科协作的方法来优化药理学和非药理学治疗。
肺动脉插管在CS中的作用
血流动力学不稳定和代谢紊乱是CS病理生理学的固有现象。因此，有创监测全身动脉压和末梢器官灌注，对于正确识别休克状态的病因具有重要意义。肺动脉（PA）导管是一种重要的诊断工具，广泛应用于危重症监测，可帮助正确识别CS的存在、类型及指导治疗。心导管插入术的概念最早出现在年，当时沃纳·福斯曼（WernerForssmann）将一种导管引入自己的心脏，并证明它是可行的。从那时起，许多重复使用的导管被开发出来，可以引入心脏的右侧，测量肺动脉的压力。然而，正是威廉·甘兹博士和H.J.C.斯旺博士发明了漂浮导管，无需透视即可插入床边。SwanGanz导管进行了进一步的改进，包括放置热敏电阻线圈，用于通过热稀释测量心输出量，用于药物输送的输液端口，右心室起搏的起搏功能。Swan-Ganz导管在ICU重症患者中的常规应用一直存在争议。该导管引入后早期被广泛应用，尤其是在心肌梗死（MI）后的患者中，用于血流动力学监测。虽然有助于了解急性心肌梗死患者的血液动力学，但他们的常规使用伴随着一系列不良事件。年，戈尔等人在一项回顾性的观察研究中报告，PA导管与急性心肌梗死、低血压和/或充血性心力衰竭患者的死亡率和发病率增加有关。这些结果促使进一步的随机临床试验检查PA导管的效用。在高危外科手术中进行的几项研究急性肺损伤患者和急性肺损伤患者使用PA导管这些人群与死亡率增加有关。对失代偿期慢性心力衰竭住院患者进行充血性心力衰竭和肺动脉插管有效性（ESCAPE）评价研究。本试验将患者随机分为两组，一组在临床评估的指导下接受PA导管治疗，另一组在只接受临床评估治疗。两组的死亡率无差异。此外，在本试验中使用PA导管与更多的不良事件相关。然而，因其多重性而受到潜在混杂因素干扰，包括尤其是在CS患者中的使用可能显示出整体的益处。Hernandez及其同事进行的一项回顾性队列研究表明，尽管在过去十年中PA导管的使用有所下降，但在CS患者中使用PA导管与较低的死亡率相关。还报告了在CS患者中使用PA导管的短期和长期死亡率较低。使用PA导管还可以持续评估治疗操作对血流动力学的反应，以优化充盈压力和心输出量。但是，它们的使用确实会带来程序性并发症、感染、肺梗塞、肺出血的风险，并且可能导致数据收集和解释不准确，有创性血流动力学监测应结合临床评估和其他可用的组织灌注指标，如动脉乳酸、肾和肝功能、精神状态和尿量的测量。
药物治疗
CS的初步药物治疗包括药物停止那些可能导致低血压和负性肌力的药物。例如，在接受指南指导性药物治疗（GDMT）治疗慢性心力衰竭的患者中，这可能需要停止全部或部分GDMT方案。在这些人群中停止GDMT预示着预后更差。来自OPTIMIZE-HF（在心力衰竭住院患者中启动救生治疗的有组织计划）登记处的有说服力的数据显示，β受体阻滞剂停药在急性失代偿性心力衰竭与更严重的死亡率相关（HR:2.3；95%CI，1.2-4.6，P=0.）。Tran及其同事评估了多名因急性失代偿性心力衰竭入院的患者，发现在入院期间停止使用GDMT的患者死亡率增加（HR1.30；95%CI，1.02-1.66）。急性心肌梗死后CS患者早期使用β受体阻滞剂，肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂在CS完全消退前与30天死亡率增加相关。肌力和血管升压药增加心肌收缩力和输出量。加压素增加血管张力，因此增加对血压升高的全身性血管阻力。常用的血管升压药和肌力剂如表2所示。多巴酚丁胺和米力农是目前CICU中主要的正性肌力药物，两者都通过不同的机制增加心肌收缩力。去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺和加压素是CS低血压患者常用的升压药。尽管Cochrane荟萃分析广泛应用于CS中的正性肌力药物和垂体，但没有发现确凿的证据推荐一种药物。美国心脏协会（AHA）关于CS管理的共识科学声明也指出，没有足够的证据来指导药物治疗的选择。因此，应根据现有的血流动力学数据和临床医生的判断来指导肌力和血管升压药的使用。多巴酚丁胺是一种非选择性的β1、β2和α1激动剂刺激G蛋白腺苷酸环化酶级联反应，导致环腺苷酸产生增加，最终增加钙摄取。由于心率和射血量增加，这导致心输出量增加。β1的亲和力最高，导致变时性和肌力增加；在用于维持治疗的剂量（10mcg/kg/min）下，轻度β2和α1的痛觉平衡，导致全身血管阻力几乎没有变化。由此导致的心输出量增加对CS是有益的，但快速心律失常和增加心肌耗氧量风险。米力农是一种选择性磷酸二酯酶-3抑制剂，可引起心肌细胞内环磷酸腺苷的增加，并导致心肌细胞内钙的摄取肌浆网。由于米力农对β细胞有间接的影响，所以它的变力作用大于变时作用。它能引起全身和肺血管的舒张，并已被证明能产生与西地那非相当的肺血管阻力降低，但肺毛细血管楔压降低更大。结果，米力农通过增加射血量和心率也会降低全身血管阻力。与多巴酚丁胺相比，米力农在90分钟内的半衰期明显延长，而多巴酚丁胺在肾功能不全方面的半衰期则进一步延长，目前缺乏明确的随机临床试验数据结论，正性肌力药物对临床疗效的影响。多巴酚丁胺的数据表明，症状和最初的血流动力学状况有所改善；然而，短期和长期死亡率似乎都随着多巴酚丁胺的使用而增加。第一项（Flolan国际随机生存试验）研究表明，与未经多巴酚丁胺治疗的患者相比，多巴酚丁胺治疗的患者在6个月时死亡率增加（70.5%对37.1%，P=0.），这是一项评估静脉注射前列烯醇对晚期心力衰竭患者影响的研究的亚组分析。多巴酚丁胺的患者往往病情更严重，更严重的心力衰竭，这可能会影响结果。最近，当多巴酚丁胺与左西门冬氨酸在（需要静脉肌力支持的急性心力衰竭患者的生存）生存试验中进行比较时，两种药物的死亡率没有差异。多巴酚丁胺的总死亡率为30，90，天的死亡率分别为14%、21%和26%，低于第一次试验。多巴酚丁胺增加死亡率的一个潜在机制被认为是心律失常和心肌氧需求增加导致缺血。植入性心脏除颤器（ICD）的死亡率在首次试验或存活试验中均未见报道。目前尚不清楚ICD使用率的提高是否有助于降低目前存活试验中的死亡率。在OPTIME-CHF中（静脉注射米力农治疗慢性心脏病恶化的前瞻性试验结果失败）研究米力农对失代偿性心力衰竭患者的影响的试验，与安慰剂相比，米力农没有改善住院或60天的死亡率，但与更明显的心律失常（8%vs3%）和低血压（10.7%vs3.2%）相关。米力农不能直接通过肾上腺素能系统工作；因此，对于能够耐受β受体阻滞剂治疗的患者，最好使用β受体阻滞剂，因为它对心脏指数的影响较小。
2年美国心脏病学会/美国心脏病学会慢性心力衰竭管理指南给正性肌力药物一级推荐，用于CS患者，直到进行最终治疗。对于急性失代偿性心力衰竭合并低血压和血流灌注下降的住院患者使用正性肌力药物，对于不符合高级治疗条件的患者使用正性肌力药物缓解症状，这是一个II类建议。急性失代偿性心力衰竭，评估急性期住院患者失代偿性心力衰竭发现，尽管基线特征相似，但接受多巴酚丁胺或米力农治疗的患者的院内死亡率明显高于接受硝酸甘油-奈西肽扩张血管治疗的患者，虽然使用肌醇可以改善症状和初始血流动力学参数，但它们对死亡率的潜在影响并不小。当CS发生低血压时，需要使用加压素维持正常血压并提供足够的内啡肽灌注。在SOAPII（急性病患者败血症发生率）试验中，比较了不同病因休克患者的去甲肾上腺素和多巴胺。多巴胺和去甲肾上腺素在急性病患者中的死亡率没有差异整体队列，但有明显的心律失常，多巴胺组（24.1%对12.4%，P0.）。在CS患者亚组中，与去甲肾上腺素相比，多巴胺与死亡率增加相关；然而，这是一个亚组分析，因此应谨慎解释。最近，Levy和同事评估了去甲肾上腺素和肾上腺素在急性心肌梗死继发CS中的应用。作者发现在7天（30%对10%）和住院期间（52%对37%），去甲肾上腺素与死亡率显著降低相关。使用去甲肾上腺素也可显著降低难治性休克的发生率（37%对7%，P=0.01）。类似的结果也出现在观察性Cardschock研究中，其中肾上腺素与90天死亡率增加相关（或5.2，95%CI，1.88，14.7，P=.）。死亡率增加的机制被认为是由于心肌耗氧量增加，血管过度收缩，对终末器官有直接的毒性作用。多巴胺是一种非选择性药物，根据剂量的不同影响不同的受体。低于4mcg/kg/min的剂量被称为“肾剂量”，因为多巴胺受体被激活，导致内脏和肾血管舒张，理论上增加了肾血流量。几项研究已经检验了多巴胺对心力衰竭患者肾功能的影响，最大的是ROSE-AHF（急性心力衰竭患者肾脏优化策略评价）试验。在合并中度肾功能不全的急性心力衰竭患者中，低剂量多巴胺（2mcg/kg/min）不会导致尿量、血清肌酐或患者感觉症状的改善，并且由于心动过速而显著停药（7.2%）。在SOAPⅡ试验中，中位剂量为10mcg/kg/min，主要影响α和β受体，导致血管收缩和正性肌力。增加的原因CS亚组的死亡率尚未阐明。此外，CS的病因和治疗尚未报道。室性心律失常仅占报告的12.4%中的1.5%，因此猝死并不是导致死亡率增加的原因。CS的药理药物包括增加心输出量的肌力药物和降压药。遗憾的是，这些疗法中没有一种能提高死亡率。对药物治疗无效的CS病例需要升级为暂时性机械循环支持装置，在本期其他地方进行了综述。
非药物疗法的作用
超滤：辅助性非药物治疗在CS的危重症治疗中具有重要作用。急性心衰和心衰的特点通常是由于神经激素的激活导致肾脏的钠和液体潴留而导致心内充盈压力增加。利尿剂是缓解充血的主要疗法。然而，吸收障碍，肾血流量减少，蛋白尿可以导致利尿抵抗。反过来，充血恶化会导致多器官功能障碍，包括急性肾功能衰竭，从而进一步加剧这种恶性循环。急性右心室衰竭也可表现为与右心室扩张相关的充血恶化，心室相互依赖性增加，左心室充盈减少，休克和终末器官衰竭恶化。在这种情况下，超滤可能是减少血管充血的可行选择。超滤描述了在压力梯度驱动下，无溶剂流体通过半透膜的传输过程。超滤可用于隔离以实现体积控制，也可与扩散相结合，就像透析一样实现溶质和体积控制。随着新型简化装置的发展，超滤可以用最小的体外容积实现，从而使血流动力学不稳定最小化。理论上，超滤比药物利尿更有利，因为超滤不会导致神经体液活化、显著的低钾或低镁血症，而且可以精确控制排液的速度和量。我们进行了几个随机试验来评估超滤对利尿剂的益处。尽管一些试验显示超滤与利尿剂相比能更有效地减轻心力衰竭症状和体重减轻，但所有试验的结果并不一致。血清肌酐升高，反映了肾小管损伤和其他不良反应，从而质疑超滤对利尿剂的益处。遗憾的是，这些试验排除了使用肌力或血管活性药物的患者，有效地排除了CS患者。目前，还没有大的随机试验数据来测试超滤在CS中的益处。在Li等人进行的一项回顾性研究中。在心脏手术后并发急性肾功能衰竭的CS患者中，持续的静脉-静脉血液滤过与更好的住院和长期生存有关。对于CS患者，由于急性低氧血症，呼吸功增加，可能需要机械通气，需要气道保护或整体血流动力学不稳定的意识水平下降。尽管呼吸衰竭的发病率很高，需要机械通气，但缺乏数据来支持特定的通气模式或CS中氧合或通气的生理指标。临床医生必须注意正压通气对左心室和右心室血流动力学的相互作用，以及在CS中镇痛和镇静的最佳药物。
要点
?心源性休克（CS）是一种复杂的异质性疾病，由心排血量不足引起的终末器官灌注不足，与高死亡率有关。
?CS常因多器官系统功能障碍而复杂化，需要采用药物和非药物治疗的多学科方法。
?用于指导选择CS药物疗法的数据有限。因此，临床判断和血液动力学数据的正确应用对改善患者预后至关重要。
----MethodistDebakeyCardiovascJ.Jan-Mar;16(1):36-42.doi:10./mdcj-16-1-36.
文章来源：重症沙龙
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