本文分析了脓毒性休克患者入院后72h内的血渗透压曲线与经胸超声心动图诊断心肌功能不全的关系。
流行病学变量包括年龄、性别、合并症、查尔逊共病指数(CCI)、发病指标(脓毒症病灶、严重程度评分)、消耗指标(ICU住院时间)和生存期。以急性生理学与慢性健康评定量表(APACHEⅡ)、简化急性生理学评分(SAPSⅡ)和ICU入院时序贯器官衰竭评分(SOFA)作为严重程度指标。入院时监测心率(HR)、收缩压(SBP)、平均动脉压(MAP)等血流动力学参数、心律失常发生率和机械通气需求，并测定血清白细胞、降钙素原、C反应蛋白(CRP)和肌酐水平。记录0h和6h的乳酸(LAC)和中心静脉血氧饱和度(SAT)；计算乳酸清除率(LACc)、中心静脉血氧饱和度清除率(SATc)、休克指数(SI)和改良休克指数(MSI)。记录0h和72h去甲肾上腺素用量。
所有患者均于0~12h和72h在仰卧位分别行经胸超声心动图检查。在超声心动图检查前，检查下腔静脉是否塌陷，并使用LACc和SATc系列措施，以确保正确复苏。超声心动图测量的变量是四腔切面的二尖瓣外侧E‘波(厘米/秒)，四腔切面的射血分数(EF，%)，用辛普森公式和目测(目测)计算的舒张期和舒张期晚期容积(%)，以及四腔切面的三尖瓣环状平面收缩期偏移(TAPSE，cm)。经超声心动图检查，例患者的E‘波、整个队列的射血分数和例患者的TAPSE得到了正确的测量。E‘波10cm/s为左心室舒张功能不全，EF45%为左心室收缩功能不全，TAPSE1.5cm为右心室功能不全。只有8名患者的TAPSE值1.5cm，因此我们在随后的分析中排除了右室功能障碍。
分别在ICU入院后0h、24h和72h用专用试剂盒测定血清渗透压水平，并用分光光度法进一步测定其吸光度。尿素值为16.6~48.5mgdL，成人为74.0mgdL~.0mg/dL，60~90岁患者为82.0mmolL~.0mmolL。用间接电位法测定钠水平，参考值为~mmol/L，根据Worthley方程计算血清渗透压(mOsm/kg)。
队列的中位年龄(N=)为66.0[53.0；74.0]岁，包括65.4%的男性和34.6%的女性。主要脓毒症病灶为腹部感染(36.8%)和呼吸道感染(29.3%)。入院时血浆已处于高渗状态(.6[.7；.7])，24h内渗透压显著升高(.6[.9；.1]；72h达高峰(.6[.9；.3])。患者高渗是由于0h血糖和尿素水平升高所致，与ICU高病死率(27.8%)相关。相比之下，钠水平在前72h一直保持在正常值内。全心功能不全发生率为62.5%，其中男性40.9%，女性21.6%。脓毒性休克伴(69.5[56.8；75.5]岁)或不伴心功能不全(61.0[49.0；71.5]岁)患者的平均年龄差异有统计学意义(P0.05)，ICU病死率(38.9%比11.6%；P0.05)也存在统计学差异。高血糖在脓毒性休克患者中被广泛报道，甚至在儿童中也是如此，它与脓毒性休克的严重程度和死亡率有关。然而，我们没有发现高血糖和心肌功能障碍之间有任何显著的相关性。
在有可靠EF测量的患者组(n=)，左心室收缩功能不全发生率为32.3%。有左心室收缩功能不全患者0h乳酸水平、0h和72h去甲肾上腺素用量、以及ICU病死率均明显高于无左心室收缩功能不全患者(P0.05)。
脓毒性休克伴或不伴左室收缩功能障碍的患者钠水平正常，但血糖和尿素水平异常高，血清高渗。然而，统计学比较显示它们在前72h的血清渗透压水平和渗透压方面没有显著差异(P0.05；图1A)。两组患者血清渗透压均在24小时内显著升高(P0.05)，至72小时达高峰，两组间无显著性差异(P0.05)。
图1。(A)脓毒性休克伴或不伴左心室收缩功能不全患者的血清渗透压水平。两组患者在各时间点的渗透压差异均无统计学意义(P0.05)。(B)脓毒性休克伴或不伴左心室收缩功能不全患者的血清渗透压水平随年龄调整。不同患者组间渗透压曲线差异有统计学意义(P0.05)。
在E‘波测量可靠的患者组(n=)，左心室舒张功能不全发生率为43.2%。两组患者APACHEⅡ、SAPSⅡ评分及ICU病死率比较，差异有统计学意义(P0.05)。在前72小时内，两组患者的血糖和尿素水平均高于参考值，而钠水平维持在参考值。比较显示，脓毒性休克伴或不伴左室舒张功能不全患者在任何评估时间点的渗透压水平均无显著性差异(P0.05)。两组均为高渗血症，伴左心室舒张功能不全的脓毒性休克患者的高渗曲线明显高于无左心室舒张功能不全的脓毒性休克患者(P0.05)。然而，这一参数在两组患者中的变化规律相似，在前24小时显著升高(P0.05)，随后在72小时略有升高(P0.05)。由于左心室舒张功能不全组明显大于无左心室舒张功能不全组(P0.05)，我们再次以年龄为协变量进行分析，证实年龄不是构成因素，两组高渗曲线的差异也有统计学意义(P0.05；图1B)。同样，年龄不是影响血糖、尿素和钠水平的共同因素。
总之，我们发现在所有脓毒性休克患者中，前72h的血清渗透压曲线具有相似的轮廓，在ICU入院后的前24小时内，血清渗透压曲线显著升高，而左心室舒张功能不全患者的血清渗透压曲线明显高于队列中的其余患者。在我们的研究中，脓毒性休克合并左室舒张功能不全的患者比E‘波正常的患者年龄更大，尽管年龄不是一个混杂因素。考虑到脓毒性休克合并左室舒张功能不全患者的死亡率高于无心肌功能障碍患者，识别与特定心肌功能障碍密切相关的生物标志物可以作为经胸超声心动图检查的补充和有力的工具，以提高感染性休克患者的早期诊断和治疗水平。
来源：EuropeanJournalofInternalMedicine
