截至2月24日上午11时，中国官方报告的确诊新型冠状病毒感染患者为77,例，钟南山院士将这些患者分为重症和非重症两类[1]。依据文献报告的15.7%～25.5%重症患者比例计算[1,2]，其中有12,~19,例重症患者。与非重症患者相比，重症患者死亡率更高（8.1%vs.1.4%），并发症发生率更高（肺炎94.8%s.76.1%；ARDS15.6%vs.11%；脓毒性休克6.4%vs.0%；急性肾损伤2.9%vs.0.1%），需要的治疗更多（静脉抗生素80.3%vs.53.2%；奥司他韦46.2%vs.33.8%；全身性皮质类固醇44.5%vs.13.7%；机械通气38.7%vs.0%；免疫球蛋白32.9%vs.9.3%；进入ICU19.1%vs.2.4%）[1]。由此可见，重症患者是治疗的重点，其预后更差；也是治疗的难点，其消耗的人力物力财力更多。新型冠状病毒感染是一个全新的挑战，没有现成的循证医学依据可循。借鉴既往的流感、HIV、MERS及SARS病毒感染治疗经验[3,4,5]，借鉴美国营养与膳食学会把营养治疗推荐为艾滋病毒感染患者常规治疗的做法[5]，为提高新型冠状病毒感染重症患者的治疗效果，中国营养保健食品协会、中华医学会肠外肠内营养学分会、吴阶平医学基金会营养学部、中国抗癌协会学术部、中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会组织专家制定了《新型冠状病毒感染重症患者营养治疗专家建议》，具体如下。
1.组建营养治疗团队
建议1.组建营养治疗团队，常规参与重症患者的治疗
新型冠状病毒感染目前仍然缺乏特效治疗手段，提高免疫力、对症处理、支持治疗是目前的主要措施。营养是人体免疫力的关键[6]，营养治疗应该成为新型冠状病毒感染患者尤其是重症患者的常规治疗和核心手段[7]。而组建营养治疗团队是落实营养治疗的最有效措施，可以有效缩短重症患者住院时间、ICU时间及呼吸机使用时间[8]。营养治疗团队由临床医师、营养师、临床药师、护士等组成，应该成为新型冠状病毒感染重症患者综合治疗团队的核心成员，其工作职责是为患者准确识别营养风险或营养不良，制定合理的营养治疗方案，监测及评价营养治疗效果等[9,10]。
2.实施营养诊断
建议2.常规调查营养状况，采用任何合适的工具，实施营养筛查、营养评估及综合评价三级营养诊断
营养诊断是营养治疗的前提，所有新型冠状病毒感染患者在开始系统治疗前应该常规调查患者的营养状况[11]，采用任何合适的营养诊断工具，实施三级营养诊断，即营养筛查、营养评估及综合评价[12]。推荐使用重症患者营养评估工具（thenutritionriskincriticallyill，NUTRIC）或改良NUTRIC进行营养筛查[13,14,15]。采用主观整体评估(subjectiveglobalassessment,SGA)[13,16]、全球领导人营养不良倡议（globalleadershipinitiativeonmalnutrition,GLIM）等工具进行营养评估[17,18]。临床观察报告，与非重症患者相比，重症患者合并更多的基础疾病（37.6%vs.20.5%），有更多的肺部X改变（26.65vs.12.5%），有更高的血液学（白细胞、淋巴细胞、血小板及血红蛋白）异常及内环境（肝功能、肾功能、肺功能）紊乱[1,2]，因此对重症患者要常规进行全面、系统的第三级诊断，即综合评价，从能耗水平、应激程度、炎症反应、代谢状况四个维度对营养不良进行分析，从人体组成、体能、器官功能、心理状况、生活质量对营养不良的后果进行五层次调查[19]，图1。
图1营养状况三级诊断及其干预流程图
注：EN，enteralnutrition，肠内营养；PN，parenteralnutrition，肠外营养；ONS，oralnutritionalsupplements，口服营养补充；营养教育包括饮食调整、饮食咨询与饮食指导。3.营养供给原则
建议3.能量范围15~30kcal/(kg?d)，葡萄糖/脂肪供能比为(50%-60%)/(40%-50%)，蛋白质1.2~2.5g/(kg?d)，非蛋白质热能/氮比为(-)kcal:1g
发烧(87.9%-98.6%)、咳嗽(59.4%-82.0%)、肌肉疼痛和乏力（44%-69.6%）是住院新型冠状病毒感染患者最常见的症状[1,20,21,22]。重症患者入院时体温更高、气短更重，C反应蛋白（10mg/L81.5%vs.56.4%及降钙素原（5ng/ml13.7%vs.3.7%）升高者更多、炎症介质（IL2,IL7,IL10,GSCF,IP10,MCP1,MIP1A,TNF）水平更高[1,20,21,22]，患者入院后白蛋白持续下降[23]。所有上述变化均提示新型冠状病毒感染重症患者能量消耗、蛋白质分解代谢更加严重，因此其营养治疗也应有别于非重症患者，要求更合理的能量供给、更高的蛋白质需求。尽管重症患者的每日能量消耗（energyexpenditure，EE）可能超过正常静息能量消耗（restingenergyexpenditure，REE）的50%，相当于36kcal/(kg?d)，但是研究发现多数重症患者的REE是正常的，相当于22-25kcal/(kg?d)。由于重症患者多数不能活动，其平均REE相当于每日总能量消耗（totaldailyenergyexpenditure，TDEE）[24]。考虑到重症患者千差万别，CSPEN推荐一个比较宽泛的能量范围62.7~.4kJ(15~30kcal)/(kg?d)。严重营养不良患者、肥胖患者、急性期（入ICU后4天内）患者建议从62.7kJ(15kcal)/(kg?d)开始，3-7天内逐步增加能量供给到满足目标需要量的80%以上[24,25,26]。葡萄糖/脂肪供能比为(50%-60%)/(40%-50%)；蛋白质1.2~2.5g/(kg?d)[24]，非蛋白质热能/氮比为(-)kcal:1g。蛋白质供给不同于重症患者的急性期低能量，强调早期足量供给蛋白质。机械通气患者可应用二氧化碳产量（volumeofexhaledcarbondioxide，VCO2）×8.19计算热能（单位是kcal）。医院建议应用能量代谢车计算热能[24,25,26]。
4.五阶梯营养治疗
建议4.采用循序渐进的五阶梯营养治疗方法实施营养治疗，遵循饮食优先、口服途径优先，肠内营养优先的原则。遵循50%的原则，保证营养过渡平稳
为了规范新型冠状病毒感染重症患者的营养治疗，最充分地发挥营养治疗显著提高临床治疗效果、显著卫生经济学效益的双重作用[27,28,29]，推荐采用循序渐进的五阶梯营养治疗方法：即（1）饮食＋营养教育、（2）饮食＋口服营养补充（oralnutritionalsupplements,ONS）、（3）肠内营养（enteralnutrition,EN）（口服或管饲）、（4）部分肠内营养（partialenteralnutrition,PEN）+部分肠外营养（partialparenteralnutrition,PPN）、（5）全肠外营养（totalparenteralnutrition,TPN）[30]，图2。遵循3个优先的原则：饮食优先、口服途径优先，肠内营养优先。营养方式首选膳食及营养教育，膳食不足时，才选择人工营养（肠内营养、肠外营养）；营养途径首选口服如ONS，口服不足时，才选择管饲或静脉营养；人工营养首先选择肠内营养，肠内营养不足时，才选择肠外营养。当下一阶梯不能满足60%目标需要量2-3天时，应该晋级选择上一阶梯。重症患者的营养过渡，即五阶梯治疗模式中的从下而上和从上而下，要平稳切换或过渡。遵循50%的原则：即肠内营养可以满足50%目标需求时，可以逐步减少、停止肠外营养，同时逐渐增加肠内营养；膳食可以满足50%目标需求时，可以逐步减少、停止肠内营养，同时逐渐增加膳食；反之，不能满足50%目标需求时，不能减少或停止肠外营养、肠内营养。
图2营养不良的五阶梯治疗
注：TPN，totalparenteralnutrition，全肠外营养；TEN，totalenteralnutrition，全肠内营养；PPN，partialparenteralnutrition，部分肠外营养；PEN，partialenteralnutrition，部分肠内营养；ONS，oralnutritionalsupplements，口服营养补充；营养教育包括饮食调整、饮食咨询与饮食指导。当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天（重症患者2-3天）时，应该选择上一阶梯。经许可引自参考文献30。5.代谢支持与炎症调节
建议5.减轻代谢负荷，抑制过激炎症反应，维持内环境稳定
细胞因子风暴、高代谢器官功能衰竭综合征（hypermetabolismorganfailure
