我们在学习外科补液时应当回答以下问题：①为什么，即补液的目的；②补什么，即补液的种类选择；③怎么补，即补液的量和速度；④再评估,即补液的终点，时刻谨记再评估的重要性。液体治疗有个5R原则：复苏resuscitation；常规维持routinemaintenance；纠正平衡replacement；重分布redistribution；再评估reassessment。
外科补液主要包括休克时的液体复苏和维持性液体治疗，核心就是维持体内水电解质平衡。人体内水平衡主要依靠抗利尿激素（ADH），当血浆渗透压降低时，ADH大量释放，增加水在集合管的重吸收，同时刺激渴觉中枢，产生喝水冲动。盐平衡主要依靠醛固酮和心房利钠肽。血容量下降时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS系统）被激活，醛固酮增加从而保钠保水排钾，心房利钠肽在血容量过多时排钠排水。一般而言，正常机体可通过以上途径自主调节水电解质平衡。
但对于外科患者，手术时低血压或低血容量可激活RAS系统，醛固酮增多，出现低钠血症和低钾血症，即使血容量正常，手术应激也会导致ADH分泌异常增多，此时给予生理盐水也会导致低钠血症。此外，脑损伤可能会出现尿崩症（DI）、抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）、脑性耗盐综合征等。低钠血症可促发脑水肿，因此过快纠正慢性高钠血症会引起脑水肿，但过快纠正低钠血症也会出现脑桥中央髓鞘溶解综合征（CPM）。
补液种类可分为两大类：晶体液和胶体液，前者主要包括：生理盐水、乳酸林格液、醋酸林格液、高张盐水等，后者又可分为人工胶体，如羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐，和天然胶体，如白蛋白、新鲜冰冻血浆等。
这里补充一下，正常人体血清钠浓度为-mmol/L，血清钾浓度为3.5-5.0mmol/L，血清氯浓度为96-mmol/L，乳酸浓度＜1-1.5mmol/L，血浆渗透压-mmol/L。临床上，等渗液指与人体血浆渗透压相近的溶液，如生理盐水、5%糖水等，等张液指在该溶液中红细胞仍能保持正常形态，主要由不易自由通过细胞膜的溶质颗粒数量决定，等渗液不一定等张，等张液一定等渗，如5%糖水等渗但属于无张力液体，因为糖会最终彻底氧化为CO2和H2O。通常根据补液目的选择补液种类，每种液体各有优劣。
晶体液是液体复苏和维持性液体治疗的首选，对肝肾功能、凝血功能基本无影响，但扩容效率低，主要分布到细胞间隙，一般只有20%的量能保留在血管内，大量输注可出现组织间隙水肿、肺水肿等。胶体液扩容和维持血容量效率高，但容易出现过敏反应、凝血功能障碍等。
·0.9%氯化钠溶液（生理盐水）里Na、Cl浓度为mmol/L，相比人体血浆成分，属于高Na、高Cl，大量输注生理盐水溶液导致高氯性酸中毒。但尤其适用于氯化物和容量丢失以及碱中毒(如呕吐)的情况。它含有最高浓度的钠，可补充氯化物丢失，并能逆转浓缩性碱中毒。并且适用于头部损伤患者，对他们来说，高钠血症比低钠血症或低血清渗透压更可取。脑对水肿耐受不良，维持正常(或偏高)的钠含量可以确保脑水肿降到最低。
·乳酸林格液里Na、Cl浓度更接近与人体血浆成分，但含有Ca、K、乳酸盐等，乳酸盐可作为酸中毒的缓冲溶液，但需注意大量输注和肝肾功能受损患者容易出现高乳酸血症，且林格液相对于人体血浆为低渗液，CNS病变患者不宜选用，易出现脑水肿。又因含有Ca，与抗生素罗氏芬合用时可会形成沉淀，两者需间隔至少半小时。因含K，高钾血症患者不宜使用。使用二甲双胍、丙泊酚、肝病患者、癌症患者，容易出现乳酸堆积。
·醋酸林格液最接近血浆，有较强的抗酸缓冲能力，不含Ca，不易引起高氯酸血症和高乳酸血症，适合肝病患者、酸中毒、输血后患者。
·高张盐水（10%浓氯化钠）可减轻细胞水肿，但对外周血管刺激大，大量使用容易出现溶血和CPM，因此输液速度不可过快，总量应＜ml。
·5%白蛋白为等张溶液，25%白蛋白为高渗溶液，5%白蛋白可增加等体积的血容量，20-25%白蛋白可达到高于输注溶液4-5倍体积的扩容效果。快速输入25%的白蛋白会导致心衰患者发生肺水肿、血浆。
一、液体复苏
（1）急性大量失血（预计输注20U红细胞），首选输血（但不能把血制品作为扩容剂）。
·早期MTP（massivetransfusionprotocol，大量输血方案）：①红细胞：FFP：血小板按6:4:1输注，即相当于我国12U红细胞：mlFFP:1U血小板；②按1:1:1输注，即1U红细胞：mlFFP：1U血小板，三者均从ml全血分离。再根据实验室结果基石调整血液输注量。若INR＞1.5，再输注10-15ml/kgFFP；若血小板＜50x10^9/L，输注1个治疗量单采血小板；若Fib＜1g/L，快速输注Fib（3-4g）或冷沉淀（2-3U/10kg，），判断是否尽早输注抗纤溶药物。
·不能把输红细胞替代容量治疗，每个单位红细胞制品大概ml，相当于ml全血中的红细胞量，可升5g/LHb。
·FFP——含凝血因子，冷沉淀——含纤维蛋白原。
一个单位冷沉淀约含mg纤维蛋白原，使用20单位冷沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度。使用FFP指征：PT、APTT＞正常1.5倍或INR＞2，创面弥漫性渗血；华法令导致的出血，紧急输注FFP（5-8ml/kg）和凝血酶原复合物，同时输注维生素K。不应把FFP作为容量扩张剂。
·输血小板指征
既要看计数又要看功能，血小板＜50x10^9，坚决不能进行大型有创操作；＜20x10^9，可出现自发性出血；颅脑损伤或严重大出血多发伤患者，应维持在10万以上。每个单位血小板可升(7-10)x10^9血小板。
（2）严重脓毒血症、重度休克，首选晶体液。
1.评估生命体征。
液体复苏的临床指征：收缩压＜mmHg，心率＞90次/min，毛细血管再充盈时间＞2s,被动抬腿试验阳性（将平卧病人腿抬高45°，30-90s内血流动力学指标改善），CVP＜4mmHg，
当心率和血压正常时，依然可能存在组织器官低灌注，称为隐匿性休克。应注意识别此类情况，及时液体复苏，避免隐匿性低血容量和组织低灌注的发生。
2.15min内快速输注ml平衡液，1h内输注2L。
当循环血容量丢失15%时，心率和血压应该是正常的。如果患者出现心动过速或低血压，血容量丢失很可能大于15%。对于体重70kg者，15%的血容量丢失相当于缺失mL的体液。因此，快速大量输注(称为液体冲击)的静脉补液量通常为-0mL。低血容量性休克(容量丢失40%及以上)患者需要每小时2L的液体来快速扩容，以恢复血容量和组织灌注。
液体复苏推荐给予钠浓度-mmol/L的平衡盐溶液或胶体液，15min内快速输注ml。严重脓毒血症患者，特别是低白蛋白血症时，可考虑使用5%白蛋白溶液进行扩容治疗。但白蛋白的效果短暂，因为它只在血管腔内停留几个小时。危重症研究文献表明，使用白蛋白并无获益。年的一项系统评价/meta分析称，与晶体液相比，白蛋白并未降低死亡率。随后的研究也证明使用白蛋白对围术期死亡率并无任何益处。
预计多达2/3的静脉用晶体液会因毛细血管渗漏而在输液后数小时内转移出血管腔，这与手术应激反应的程度有关。对于器官功能正常的患者，通常以1:1的比例补充不足的液体量，即丢失1L体液就补充1L液体。对于术后应激反应严重的患者，则可能需要更多的补液量，比例可高达3:1。
3.再评估。
平均动脉压（颅内压和腹腔内压）、尿量、意识、皮肤灌注、有无花斑、指端发绀、血乳酸、血气指标、混合静脉血血氧饱和度等。
在健康状况相对较好的个体中，如果无大量失血或体液丢失，则心率、血压、尿量和精神状态恢复正常即标志着已恢复正常终末器官灌注。血清乳酸水平、碱缺失和中心静脉血氧饱和度是器官灌注的生化终末产物，通常用于确认复杂生理状况患者(如合并脓毒症和低血容量性休克)的终末器官灌注是否充足。
4.调整方案，直至临床休克症状改善。
为维持胶体渗透压，避免组织水肿（如肺水肿），应适当输注胶体溶液，常见晶胶比为3：1。对于水肿合并有效血环血量不足病人，可输注胶体液以替代晶体液，减少总液体量的摄入。一般不选择葡萄糖水扩容补液。
当病人存在血容量不足而需大量补液时，建议补充晶体液的同时，适量输注胶体，以控制输液量，减少组织水肿；如病人无低血容量，仅需补充细胞外液或功能性细胞外液时，建议以晶体液补充生理需要量；对于需大量液体复苏的危重病人，尤其是合并急性肺损伤时，建议选择白蛋白实施目标导向的限制性液体治疗。外科病人，特别是消化道疾病和手术病人，更应注意在维持有效循环血容量的同时，积极维护电解质的平衡。
二、维持性液体治疗
·对禁食水但不存在低血容量病人，可根据病史、体格检查、临床检测和实验室检查结果，确定液体和电解质需要量。如病人不存在液体异常丢失、异常分布等情况，则给予维持性液体治疗。维持性补液一般具有以下特点：低渗或等渗、自由水、钠、钾、糖、氯等，可抑制分解代谢。
（1）维持性液体治疗即补充病人生理需要量：25-30ml/kg/d液体、1mmol/kg/dNa、Cl、K，50-g/d葡萄糖。对于肥胖患者，应根据实际体重计算，一般不超过3L/d。对心肺功能不全、营养不良或再营养综合征风险患者，可适当减少液体量，如20-25ml/kg/d。排出量分显性失水和非显性失水（粪便、呼吸道、皮肤），成人状态非显性失水量为-ml/d，发热病人体温每升高1℃，非显性失水每小时增加0.5-1ml/kg，开放气道的病人，呼吸道丢失量是正常人的2-3倍。如有其他液体丢失或异常分布，则总液体摄入量=生理需要量+累计丢失量+继续丢失量。
（2）未发热、未进食且缺乏身体活动的住院患者需要少于1L的不含电解质(钠和钾)的水，作为维持液体。由于需要将无电解质水的摄入量维持在1L/d，所以开始时可按2L/d给予5%葡萄糖配成的1/2张盐水，每升溶液中加入20mEq(即20mmol)氯化钾。该方案提供了9g氯化钠(3.4g钠)，与医院饮食中的钠含量相似。葡萄糖并不会改变溶液的张力，而且输注2L含葡萄糖的液体可提供kcal能量，足以抑制分解代谢。
（3）低张或等张盐水是术后维持性补液治疗中最常用的液体。对于肾功能正常且没有明显持续性体液丢失的患者，常用的维持性补液速率为1-1.5mL/(kg·h)。对于不能接受大量补液的患者(如肾功能衰竭、心力衰竭、全肺切除术)，可以使用10%葡萄糖代替5%葡萄糖，以减少补液量，即采用0.5mL/(kg·h)补液速率。对于高钠血症且没有高血糖患者，可输注5%葡萄糖溶液以降低血钠。
（4）在没有休克的情况下，只要患者的血清钠浓度正常，就可以将5%葡萄糖加入半张盐水(0.45%)中，以刺激基础胰岛素分泌，防止患者在不能进食或饮水时肌肉分解。也可添加其他添加剂，如钾。对于体重70kg的普通成人，每日-kcal的热量足以刺激基础胰岛素分泌以预防分解代谢，这相当于每日摄入-g葡萄糖。但这种效应较短暂，若不采取补充性营养支持，则5日后肌肉就会开始分解
（5）补钾原则：①不宜过浓，≤40mmol/L；②不宜过快，0.75-1.5g/h；③不宜过多，40-80mmol/d④见尿补钾，尿量30-40ml/h或＞ml/d。
例：以10%KCI15ml溶于mlGS为例,
·K浓度为40mmol/L
·K质量为1.5g，20mmol
·速度应2小时以上滴完
参考内容：
1.外科病人围手术期液体治疗专家共识
DOI:10.4/CJPS.ISSN5-..09.14
2.uptodate-成人术后补液治疗概述、术后水电解质紊乱概述、成人维持性液体治疗和补液治疗
3.GoalDirectedFluidTherapy
CurrentPharmaceuticalDesign,,18,-
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