仁爱敬业精诚创新
以人为本患者至上优质高效服务社会
一例罕见的肾小管酸中毒，一起来看看。
高钾血症是一种非常危险的电解质紊乱，极易导致恶性心率失常，严重者甚至会引起心脏骤停危及生命。针对高钾处理是治疗的第一步，但更加重要的是明确高钾血症的病因。
01血钾缘何居高不下？背后有何隐情？简要病史
患者，男，71岁；因“全身乏力，恶心纳差1天”主诉入院；既往“慢性丙肝，肝硬化，慢性肾功能衰竭，2型糖尿病”病史，门诊领取药物时不能站立，全身瘫软，住院医生急查电解质：K：8.13mmol/L。
查体
脉搏：92次/分、呼吸：16次/分、血压：/mmHg、体温：36.9℃、身高：cm、体重：70kg、BMI：24.8kg/m2;
颜面部及双下肢轻度水肿、肺部呼吸音清、心律齐、未闻及杂音及异常心音、全腹软、无压痛反跳痛、四肢肌力Ⅲ级、神经系统查体无殊；第二性征发育正常。
实验室检查
心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞。
血生化：K+8.13mmol/L（↑）、Cl-.3mmol/L、Crμmol/L、BUN17.29mmol/L、UAμmol/L；
血气分析：pH7.、PaCOmmHg,BE-6.2mmol/L（↓）、AB18.9mmol/L（↓）、SB19.8mmol/L（↓）LAC:1.66mmol/LAG:14mmol/L；
尿常规：尿酸碱度5.6-6.5，尿比重1.-1.；
至此，患者的初步诊断为：高血压、高钾血症、高氯性代谢性酸中毒、慢性丙肝，肝硬化，慢性肾功能衰竭，2型糖尿病。
初步诊断后，感染科医护团队立即进入重症病人抢救流程，有条不紊的进行心电监护，吸氧，留置管道，布置微量泵，除颤仪等设备。
同步血钾6.27mmol/L，24小时动态血压（平均收缩压和舒张压）：全天：/85mmHg，白天：/89mmHg，夜间：mmHg/75mmHg。
动态血气结果
患者另行24h尿蛋白定量、24h尿量、甲状激素全套、甲状旁腺素、自身免疫指标的实验室检查，未见异常。
高钾血症病人随时可能出现恶性心律失常，猝死，再加上患者合并糖尿病，极易合并酮症酸中毒，高渗性昏迷。感染科团队迎难而上，没有抱怨，通力合作，主管医生李医生更是两天一夜坚守岗位，密切观察病人病情，最终患者成功得到救治。
经过补充检查后，患者此时的临床诊断可以归纳为高钾合并代谢性酸中毒，肾性排钾排钠减少、肾脏排酸功能减退，高血压，肾素、醛固酮正常低值。此时诊断为IV型肾小管酸中毒，高血压。
02IV型肾小管酸中毒确定了，原因又是什么呢？图：高钾血症诊断流程（第一部分）
图：高钾血症诊断流程（第二部分）
在诊断流程提供的的诊断与鉴别诊断中，采取了排除诊断的方法。在排除了所有可能性诊断后，考虑该患者IV型肾小管酸中毒的病因为假性醛固酮减少症（PHA）。
PHA可分为2型，该患者高血压、高钾血症、代谢性酸中毒、高氯血症、高钾血症、肾素和醛固酮水平不高的临床表现与II型一致。遂立即对该患者进行氢氯噻嗪的药物诊断性治疗，建议行基因检测。
最终，患者被诊断为PHAIID。用药建议氢氯噻嗪12.5mgqod，并要求患者限钠饮食。
启示：高钾血症在临床较为常见，但原因较多。多数对症治疗血钾降低，但存在血钾反复增高，须探明病因，应坚持诊疗流程，考虑罕见病因的可能性。
TIME
互动时间
Q1：高钾血症的临床表现？
Q2：高钾血症的分类及病因？
Q3：高钾血症的诊断思路？
Q4：高钾血症的治疗？
参考文献：略
本例患者成功抢救得益于医护团队通力合作，尤其李医生门诊治疗期间认真负责，及时发现患者异常，及时检查明确诊断，为患者成功得救争取了时间。
感染科医护团队以各类急慢性肝病、长期不明原因发热和复杂难治感染性疾病的诊疗为特色，紧密跟踪国际学科发展前沿，积极倡导精准治疗和推动多学科合作，在病毒性肝炎相关肝病的个体化与优化治疗、复杂难治感染性疾病的抗菌药物会诊、不明原因发热、深部真菌病、免疫抑制患者感染的诊治等方面具有较为丰富的临床诊疗和处置经验。
诊疗范围
1.长期不明原因发热的诊断、鉴别诊断和治疗。
2.血流感染、呼吸道感染、心血管系统感染、消化道感染、泌尿生殖系统感染、中枢神经系统感染、皮肤软组织感染、骨关节感染的诊断及抗感染治疗。
3.深部真菌感染、难治耐药菌感染、结核（痰菌阴性）、非结核分枝杆菌感染的诊治；
4.各种留置导管（血管导管、导尿管、气管插管等）感染、植入性医疗器械相关感染、手术部位感染、医院内感染的诊治。
5.各型急慢性肝炎、肝硬化及其并发症、各型肝衰竭、肝癌等疾病的诊断与治疗。
6.慢性乙型肝炎和丙型肝炎的个性化抗病毒治疗和母婴阻断预防性治疗。
7.黄疸查因的诊断及治疗。
请您及时医院感染科规范诊疗。我们会以精湛的技术，优质的服务，高度的责任心，优雅的环境呵护您的健康。
??科室位置：医院后院住院部二楼??预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇