基本信息
患者，男性，72岁，退休化工厂工人。第一次入院日期：年2月3日，主诉：胸闷、气促半月；第二次入院日期：年5月22日，主诉：发热伴咳嗽、脓痰、气短10余天。
现病史
第一次入院
患者年1月中旬起无明显诱因下出现气短，胸闷症状，自服阿奇霉素10d无效。年1月28日出现发热，当日来我院急诊测体温40.0℃。
血常规：WBC11.83×/L（↑），LYM2.01×/L，单核细胞计数0.27×/L，NEU9.48×/L（↑），LYM%17.00%（↓），单核细胞百分比2.30%（↓），NEU%80.1%（↑）Hbg/L，PLT×/L（↓）。
年1月29日外院胸部CT：两肺对称性斑片渗出影。我院急诊给予莫西沙星、头孢唑肟、伏立康唑、奥司他韦联合治疗3d后热退。
年2月11日胸部CT：两肺散在斑片状及纤维条索状阴影；左肺下叶脊柱旁结节，两肺多发小结节，纵隔内多发小淋巴结，左侧胸腔少量积液，双侧胸膜局部增厚，主动脉壁钙化，肝脏多发囊肿（图1）。
图1患者胸部CT（-02-11）
隐球菌荚膜抗原检测：阳性（滴度1∶20）。
入院后予头孢唑肟、莫西沙星、氟康唑联合更昔洛韦抗感染，甲强龙抗炎治疗。患者胸闷气促症状逐渐好转，体温正常。结合胸部CT及“天疱疮”病史，考虑患者长期口服激素继发病毒性肺炎、肺隐球菌病出院后继续口服氟康唑治疗，氟康唑mg维持。
诊断：病毒性肺炎，肺隐球菌病，低氧血症，天疱疮。
第二次入院
入院日期：年5月22日。主诉：发热伴咳嗽、脓痰、气短10余天。发热、畏寒，热峰38.8℃，阵发性咳嗽、咳中等量黄脓痰（图2）。
图2患者入院后体温变化情况
5月12日出现痰中带血。5月16日患者出现气促，活动后加重，SpO%。胸部CT示：两肺散在斑片及纤维条索、结节影，左肺上叶斑片状高密度影伴支气管充气征（图3），考虑炎症，较前年2月11日明显进展。
图3患者胸部CT（-05-16）
隐球菌荚膜抗原检测阳性，血常规：WBC7.45×/L，N6.53×/L。
血常规：WBC9.94×/L，NEU9.01×/L（↑），Hbg/L，PLT×/L。
血气分析：FiO%，pH7.49（↑），PaOmmHg，PaCOmmHg，乳酸3.3mmol/L（↑），氧合指数mmHg。
隐球菌荚膜抗原检测：阳性（滴度1∶40）。
巨细胞病毒DNA：拷贝/ml。
EB病毒DNA：拷贝/ml。
5月28日胸部CT示：左肺上叶不规则片状高密度影伴支气管充气征，范围较5月16日明显缩小，考虑炎性病变。两肺多发小结节，部分较前空洞形成，部分病灶较前缩小，考虑良性病变可能（图4）。
图4患者胸部CT（-05-28）
诊断：急性呼吸衰竭；重症肺炎（细菌性感染）；肺隐球菌病；天疱疮；肝功能异常。
给予比阿培南+利奈唑胺+伏立康唑。5月29日患者病情好转要求出院，出院后继续予以法罗培南+利奈唑胺+伏立康唑抗感染治疗。
第二次出院后随访：肺隐球菌治疗后复查胸部CT，左肺上叶不规则片状高密度影伴支气管充气征，较5月28日缩小；两肺多发小结节，病灶较前缩小，部分病灶空洞消失。两肺散在感染灶，左肺下叶较前进展，余较前大致相仿（图5）。
图5患者胸部CT（-06-14）
第三次入院
入院日期：年6月29日。主诉：呼吸困难5d，伴右膝关节红肿热痛1周。
患者年6月22日出现右膝关节红肿伴疼痛，当地予五水头孢唑啉抗感染后疼痛较前好转，后出现发热，热峰37.7℃。6月25日出现呼吸困难，自测指脉氧85%。
急诊就诊，抗感染，无创呼吸机辅助通气。6月29日再次收治入RICU。肺隐球菌治疗后复查：左肺上叶不规则片状高密度影，内可见多发空洞影较大，较6月14日范围稍增大；两肺弥漫多发斑片结节影，部分实变。两肺多发条索影，支气管壁增厚，较前明显进展（图6）。
图6患者胸部CT（-06-25）
既往史及个人史
年确诊为天疱疮，口服甲泼尼龙片16mg维持治疗近1年；年10月“天疱疮”复发，皮肤科住院，出院后甲泼尼龙片40mg维持。年2月我科住院诊断为肺隐球菌病，天疱疮，出院后氟康唑mg起始口服治疗，后定期门诊随诊，甲泼尼龙片24mg，氟康唑mg维持。年5月我科住院诊断为肺隐球菌病；天疱疮，出院后予以甲泼尼龙片16mg，伏立康唑mgbid维持。个人史、婚育史、家族史均无特殊。
体格检查
T36.8℃，P次/min，R25次/min，BP/mmHg。SpO%（FiO%），神志清楚，精神萎，急性病容，平车推入病房，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，左2.5mm，右2.5mm，双侧对光反射正常。双肺呼吸音粗，未闻及明显干/湿啰音。心率次/min，心律齐，未闻及明显杂音。腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脾未触及，腹部无包块。双下肢皮肤散在色素沉着斑，局部水疱样改变（图7）。右膝关节下方红肿，皮温高伴压痛，双足背部水肿。生理反射正常，肌张力正常，肌力5级，病理反射未引出。图7体格检查
辅助检查
血常规+CRP：WBC10.77×/L，NEU10.47×/L，Hb79g/L，PLT×/L，CRP＞90.0mg/L，PCT0.74ng/ml。
尿常规、粪便常规：尿细菌（++），余未见明显异常。
生化全套：乳酸脱氢酶U/L，白蛋白24.2g/L，钾3.07mmol/L。
血气分析（-06-29）：FiO%，pH7.51，PaOmmHg，PaCOmmHg，乳酸2.8mmol/L（氧合指数mmHg）。
肿瘤标志物3项：CEA16.49ng/ml，CYFRA21-.10ng/ml，NSE34.09ng/ml。
脑利钠肽前体.3ng/L。D-二聚体＞10mg/L。
免疫指标：IgG4.42g/L，IgA0.g/L，IgM0.g/L，C30.g/L。
IL-.6mg/L。血沉56mm/h。铁蛋白.2ng/ml。
隐球菌荚膜抗原检测：阳性（滴度1∶20）。
EB病毒DNA58拷贝/ml，巨细胞病毒DNA拷贝/ml。
淋巴细胞亚群（-06-30）：淋巴细胞比例1.6%，CD3（总T淋巴细胞）52.47%，CD3+CD4+（辅助T细胞）36.56%，CD3+CD8+（抑制性/细胞毒T细胞）5.22%，CD3-CD16+CD56+（自然杀伤细胞）10.33%，CD19（B细胞）26.65%。
G试验、GM试验、肺炎链球菌抗原、呼吸道病原谱、T-SPOT、凝血功能、输血前八项、血清肌钙蛋白T等均未见明显异常。
右侧膝关节CT示：右侧膝关节轻度退变，关节腔少许积液，周围软组织稍肿胀。
查房讨论
患者三次入院的病因有何异同？
此次入院诊断是什么？
导致疾病快速进展的原因是什么？
天疱疮和感染能否解释疾病全貌？
精彩病例解读，10月20日19:00-21:00，重症肺言
