来自丹麦的研究学者开展了的一项随机对照研究，探讨了血管加压素联合甲强龙是否能改善院内心搏骤停患者自主循环的恢复。研究结论发表在年的JAMA杂志上。
PMID:DOI:10./jama..
研究目的
美国每年有高达30万例院内心搏骤停患者，然而年只有大约25%的患者存活到出院。尽管生存率如此之低，然而致力于改善该患者群体预后的研究仍然非常有限。
与院外心搏骤停类似，院内心搏骤停的治疗侧重于早期识别、基本生命支持（例如胸外按压和通气）、高级生命支持（例如除颤和用药）以及随后的器官支持。大多数关于治疗院内心搏骤停的规范都是由院外实践中外推而来，目前院内心搏骤停期间使用的药物包括肾上腺素、胺碘酮和利多卡因。
在年和年发表的2项随机、双盲试验中，研究者将心搏骤停使用肾上腺素后添加血管加压素联合糖皮质激素（40mg甲强龙）与安慰剂对照进行了比较。这两项试验的合并样本量为名患者，显示院内使用血管加压素联合甲强龙能改善预后。尽管有两篇文献作为循证医学证据支撑，但目前美国和欧洲的心搏骤停治疗指南均不推荐血管加压素和糖皮质激素的使用。因此研究者开展了该临床试验，旨在探讨血管加压素联合糖皮质激素是否可以改善院内心搏骤停患者自主循环的恢复。
研究方法
这项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验在丹麦10家中心内开展。研究在年10月15日至年1月21日期间共纳入了名成年院内心搏骤停患者。90天的最后随访日期为年4月21日。研究将患者随机分配，一组患者使用肾上腺素后接受血管加压素联合甲强龙治疗（n=）的添加治疗，另外一组患者接受安慰剂（n=）的添加治疗。第一剂肾上腺素后干预组使用血管加压素(20IU)和甲强龙(40mg)，对照组肾上腺素后使用安慰剂给药。在每次额外剂量的肾上腺素后给予额外剂量的血管加压素或相应剂量的安慰剂，最多使用4组。主要研究终点指标是自主循环的恢复。次要研究终点包括30天时的存活率和良好的神经功能预后（评价指标为脑功能评分得分为1或2）。
研究结果
在名接受随机治疗的患者中，名患者符合所有纳入标准且未纳入排除标准（平均年龄及[标准差]，71[13]岁；其中名患者为男性[64%]）。名干预组患者中有例（42%）恢复了自主循环，名安慰剂组患者中有86例（33%）患者恢复了自主循环（风险比，1.30[95%CI，1.03-1.63]；风险差异,9.6%[95%CI,1.1%-18.0%];P=0.03)。30天后的随访显示，干预组中23(9.7%)名患者存活，安慰剂组31(12%)名患者存活（风险比，0.83[95%CI，0.50-1.37]；风险差异：-2.0%[95%CI，-7.5%至3.5%]；P=0.48）。同样的，30天的随访显示，干预组18(7.6%)名患者观察到良好的神经系统结局，安慰剂组20(7.6%)名患者观察到良好的神经系统结局（风险比，1.00[95%CI，0.55-1.83]；风险差异，0.0%[95%CI，-4.7%至4.9%]；P0.99）。在自主循环恢复的患者中，77例(77%)干预组患者发生高血糖，安慰剂组63例(73%)发生高血糖。在干预组和安慰剂组中，分别有28(28%)和27(31%)名患者发生了高钠血症。
图1研究设计流程图
表1患者的基线人口统计学信息
表2患者随机分组后的研究终点指标
图2患者是否恢复自主循环的亚组分析
研究结论
在院内心搏骤停患者中，与安慰剂相比，血管加压素联合甲强龙治疗显著增加了自主循环恢复的可能性。然而，这种治疗对长期预后是有益的还是有害的尚不确定。
个人体会
在该临床试验中，与院内心搏骤停期间给予的安慰剂相比，血管加压素和甲强龙的添加治疗显著增加了自主循环恢复的可能性。次要终点指标（包括30天和90天的存活率和良好的神经功能预后）没有统计学差异。
血管加压素（也称为抗利尿激素）可促进血管收缩，血管加压素已被推荐作为感染性休克的二线治疗。心搏骤停后促进血管收缩十分必要，动脉血压升高可能会增加冠状动脉灌注压，冠脉灌注压的升高是患者自主循环恢复的先决条件，从而增加自主循环恢复的机会，才能为患者最终存活创造条件。尽管存在这些潜在获益，血管加压素用于院外心搏骤停的临床试验未能显示结局的改善，部分原因可能是在这种情况下药物给药较晚。糖皮质激素可能促进血管活性药物的减量，在体内发挥着广泛的作用，包括调节新陈代谢、炎症和细胞增殖。对心搏骤停患者的研究表明，与未复苏成功的患者相比，复苏成功的患者的皮质醇水平更高，这表明非幸存者可能存在内分泌调节功能受损。糖皮质激素的作用在动物研究得到了支持，在动物实验中，心搏骤停期间使用氢化可的松增加了自主循环的恢复。关于人类心搏骤停期间使用糖皮质激素的循证医学证据有限，小型研究显示了相互矛盾的结果。
在之前发表的2项随机试验中，研究人员发现自主循环的恢复以及出院存活率的提高。当前试验发现自主循环恢复改善，这与之前试验的结果一致。然而，该临床试验未显示生存率和预后的提高，在当前试验中生存率结局提示治疗有害，95%可信区间未明确显示是否有害。对于当前试验和先前试验之间的结果差异，有多种可能的解释。首先，之前的试验纳入了干预组中对心搏骤停后循环休克的患者使用氢化可的松的研究对象。其次，在之前的试验中，研究试验人员实施了干预措施，而在本研究中干预措施是由临床医师实施的。因此，尽管目前的方法更符合临床实践，但与之前的试验相比，它可能导致干预用药的给药延迟。第三，患者特征存在重要差异。先前试验中的患者更年轻，更常发生心搏骤停，发生在重症监护病房，初始节律为心搏停止。
在目前的试验中，自主循环的恢复绝对值增加了9.6%。这种作用比之前除肾上腺素外任何其他药物干预心搏骤停所显示的作用都要大。恢复自主循环是心肺复苏的主要目标，也是长期生存的先决条件。血管加压素和甲强龙的目标是增加自主循环的恢复，可能需要其他干预措施，包括心搏骤停后的器官保护实践，将这种效果转化为长期结果的改善。
该试验的优势在于：在院内心搏骤停的情况下，该临床试验规模很大，纳入的患者比之前2项试验的总和还多。该试验是多中心的，医院。长期预后（包括生活质量）是从所有没有失访的患者中获取的。
该试验有几项不足。首先，很大一部分可能符合条件的患者未包括在内。虽然这对试验的内部有效性没有影响，但可能会影响研究结论的普适性。其次，虽然给药的中位时间仅为8分钟，但某些患者的给药时间相对较晚。这可能会影响结果，但可能是临床实践的反映。第三，该试验的主要结果是自主循环恢复。鉴于存活率和神经系统预后良好的患者比例低得多，该试验对这些结果没有把握。结果不能排除干预对这些结果的潜在益处或危害。第四，虽然在当前试验中总生存率可能较低（8%-9%），可能是纳入标准要求施用至少1剂肾上腺素所导致的。
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