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剖宫产手术中，腰麻后低血压十分常见，严重低血压可引起心输出量减少和胎盘低灌注，从而导致产妇及胎儿并发症增加。腰麻后低血压的发生率从普通人群的33％增加到孕妇的近90％。然而，临产后的妇女低血压的发生率却降低。这背后的确切原因在很大程度上是未知的。众所周知，通过在子宫收缩活动中重复的缺血和再灌注，临产的应激会导致活性氧（reactiveoxygenspecies，ROS）生成增加，血清尿酸（serumuricacid，UA）水平升高。Kovacheva等的回顾性研究表明，在实施椎管内阻滞的剖宫产产妇中，血清UA水平的升高与较低的升压药需求之间存在显著的相关性，也与子宫平滑肌收缩能力降低有关，这就需要在分娩后应用更多的额外的宫缩剂。Kovacheva等的研究包括了很多高血压和子痫前期的产妇，而对于仅仅是UA升高的健康产妇，上述的相关性是否也存在呢？最新的一期ArchGynecolObstet杂志上发表了一项前瞻性观察性研究，作者通过观察健康产妇血UA水平、腰麻后低血压发生率、升压药及缩宫素的使用情况，探讨了高尿酸血症与腰麻后低血压以及子宫张力的相关性[5]。方法
从健康、足月妊娠、准备阴道分娩的初产妇中纳入名需要急诊行剖宫产的产妇进行该前瞻性观察性研究，排除患有妊娠期高血压、胎盘异常、双胎妊娠、羊水过多、凝血异常、先前已知的高尿酸血症、接受硬膜外分娩镇痛/全身麻醉的妇女。记录的数据包括①宫口状态、催产素引产、分娩持续时间、初筛时宫颈扩张度、剖宫产指征和相关实验室检查等产时详细信息。②两个时间点测量的UA水平：一是进入分娩室时（S1），另一个是在剖宫产前（S2）。高尿酸血症定义为：血清UA水平大于一个标准差的Lind等定义的同孕龄UA水平。测量UA水平根据孕龄校正，因为正常妊娠期间的UA随孕周变化相应波动。③子宫切开前低血压发生情况和使用升压药的总剂量，去氧肾上腺素≤μg和＞μg分别定义为中等剂量和高剂量。④恶心或呕吐的发生率。⑤维持满意子宫张力的催产素总剂量、使用其他宫缩剂（肌注甲基麦角新碱/卡前列素氨丁三醇，或皮下/直肠给与米索前列醇），以及控制宫缩乏力的其他措施（例如子宫按摩）。⑥估计失血量。⑦新生儿体重和结局（Apgar评分、脐带血气和是否立即进行新生儿复苏）。⑧恢复室中监测的生命体征。假设腰麻后低血压的发生率为60%，在95%置信水平、精确度±?10%的情况下，计算所得样本量为93例。考虑到中途退出的可能，纳入例产妇进行研究结果
在研究期间，进入产房的妇女中名符合纳入标准，采集其基础的血清UA值（S1）。对接受急诊剖宫产的例产妇入室后采集第二个样本UA值（S2）（n=/）。流程见图1。Fig.1Consortdiagram在例纳入分析的产妇中，33%的产妇在进入产房时（S1=5.92?±?0.76mg/dl）和剖宫产前（S2=6.07?±?0.59mg/dl）出现高尿酸血症；67%在两次取样时的尿酸水平均正常（S1=3.53?±?0.99；S2=3.53?±?1.01mg/dl）?两组产妇的基本特征和分娩信息见表1。初筛时的平均宫颈扩张为2.9±0.4cm。没有发现UA水平的变化与分娩时间之间有显著相关性。表2为剖宫产的常见指征。最常见的是胎心不稳定，其次是羊水粪染。腰麻后低血压发生率为60%。与尿酸水平正常的产妇相比，高尿酸血症产妇的腰麻后低血压发生率显著降低（45.5%vs.67.2%，p=0.04），并且使用了较少的升压药，虽然差异无统计学意义（p=0.06）（图3、图4）。Fig.3TotalvasopressorsusedinPEequivalentFig.4Correlationbetweenuricacidandvasopressorrequirement换一种分组后发现，不需要升压药（VP）的产妇平均尿酸水平明显高于需要中等量或高剂量升压药的患者，差异有统计学意义（表3）。图4：蛛网膜下腔阻滞后，高尿酸血症患者与正常血尿酸水平的患者相比，随时间推移，具有较高的MAP。Fig.4Meanarterialpressurechange额外宫缩剂使用量、平均失血量、新生儿结局、术后恶心呕吐等在两组间差异无统计学意义。结论
在接受急诊剖宫产的健康、血压正常的产妇中，高尿酸血症能够降低腰麻后低血压的发生率以及减少升压药的使用。血尿酸水平的升高也可能与子宫张力降低、从而需要使用更多宫缩剂相关，但这还需进一步的前瞻性研究来证实。产麻新谭点评
与择期的未临产产妇相比，已临产产妇剖宫产腰麻后低血压发生率明显降低，其机制未明，有人推测可能与临产后子宫规律性收缩造成的“自身输血”有关，即每次宫缩引起存储在子宫胎盘循环中的血液部分进入母亲体循环。然而，临产后的应激可引起血清尿酸水平升高，之前Kovacheva等的回顾性研究也表明，血清UA水平升高与剖宫产腰麻后低血压发生率降低之间存在显著的相关性，也与子宫平滑肌收缩能力降低有关，这些信息综合在一起，不禁让人想到，已临产产妇剖宫产腰麻后低血压发生率低的原因是否与血清UA水平升高有关？Bhatia等的这项研究表明，已临产产妇超过生理水平的血清UA值增加与急诊剖宫产腰麻后低血压发生率降低有关。通过选择健康初产妇以确保排除其他引起子宫张力改变原因，如疤痕子宫、双胎妊娠或并存疾病等。同时，通过遵守协议规定，而排除了静脉补液、催产素使用等影响产妇血压的混杂因素。无症状高尿酸血症通常出现在大约20%的普通人群中，这是妊娠期的一个普遍问题，尽管肾小球滤过率增加。血清UA水平升高作为高血压的标志物可能与内皮一氧化氮（NO）的合成有关，通过减少内皮细胞NO的产生来抑制血管舒张。高尿酸血症通过损害血管舒张功能，降低了腰麻后对升压药的需求。Kovacheva等的回顾性调查也表明了这一点。世界卫生组织报告，在包括血压正常、高血压和先兆子痫产妇在内的研究中，高尿酸血症的发生率为33%，且与血管张力增加有关。值得注意的是，该研究腰麻后低血压的总发生率为60%，低于之前的研究（83%）。这可能与该研究人群高尿酸血症的发生率较高有关（33%vs25.4%Amini等的研究）。同时，不同于以往的回顾性分析，该研究未发现血清UA水平与升压药总使用量之间的强关联。但与既往研究相似，该研究发现，不需要升压药的产妇平均UA水平明显高于需要中等量或高剂量升压药的患者。与Kovacheva等的研究不同的是，Bhatia等的这项研究未发现血清尿酸水平的升高与子宫张力降低、需要使用更多宫缩剂相关。这种差异可能是由于不同机构间的实践存在差异以及子宫张力评估的主观性造成的，因为在大多数情况下宫缩剂的需要由产科医生决定。此外，Kovacheva等的研究样本量更大（n?=?vsn?=?），并且评估的更多患者（包括妊娠期高血压及子痫前期产妇），而Bhatia等的研究仅评估了正常血压产妇。众所周知，子痫前期产妇的血清UA水平更高，并且，子痫前期也相对易发生宫缩不良。未来可能需要更大样本的进一步研究来明确血清尿酸水平与子宫张力之间的关系。低血压是产妇腰麻后最常见的不良反应，严重低血压可引起心输出量减少和胎盘低灌注，从而导致产妇及胎儿并发症增加。如能提前识别产妇可能发生低血压的危险因素或预测指标，对高危人群进行针对性预防，无疑对提高工作效率及母婴安全具有重要意义。这篇文章尚不能改变剖宫产腰麻后低血压的防治策略，但血清UA水平可以作为一项有用的临床评估指标，协助麻醉医生对腰麻后低血压情况进行预判，同时，它也为我们临床研究提供了新的思路和方法。（编译：李雁楠；审校：黄绍强）
参考文献：1.LapinsE.Hypotensionduringspinalanaesthesiaforcaesareansection.IntJObstetAnesth.1;10:.
2.SharmaRK,AgarwalA.Roleofreactiveoxygenspeciesingynecologicdiseases.ReprodMedBiol.4;3(4):-.
3.LamC,LimKH,KangDH,KarumanchiSA.Uricacidandpreeclampsia.SeminNephrol.5;25(1):56-60.
4.KovachevaVP,SoensMA,TsenLC.Serumuricacidasanovelmarkerforuterineatonyandpost-spinalvasopressoruseduringcesareandelivery.IntJObstetAnesth.;22:–.
5.BhatiaN,ShanmugamR,JainK,etal.Maternalhyperuricemiaasamarkerofpost-spinalhypotensionanduterinetoneduringcesareandelivery:aprospectiveobservationalstudy.ArchGynecolObstet.;(4):–.
6.AminiE,SheikhM,HantoushzadehS,etal.Maternalhyperuricemiainnormotensivesingletonpregnancy,aprenatalfindingwithcontinuousperinatalandpostnataleffects,aprospectivecohortstudy.BMCPregnancyChildbirth.;14:.
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“产麻新谭”系列回顾：
点击标题，温故知新
.瑞芬太尼PCA用于分娩镇痛：一项10年的回顾性研究
.迟发型重度子痫前期产妇的超声异常发病率及其与血清白蛋白和脑利钠肽的相关性
.一项病态肥胖产妇心脏结构与功能的超声心动图的研究
.基于体重计算的苯肾上腺素输注方案对剖宫产腰麻后低血压预防的量效关系
.间断催产素预处理对催产素诱导的离体人子宫平滑肌收缩力的影响
.预防性应用格拉司琼用于剖宫产腰麻后寒战：一项随机对照临床研究
.女性分娩过程中与麻醉效果不满有关的决定因素
.回收式自体血回输在产科是否可作为常规使用？
.超声评估足月分娩时麦芽糊精、加奶咖啡和橙汁的胃排空情况：一项非劣效性随机临床试验
.年英国麻醉医师协会指南：自体血回收用于围手术期血液保护
.产妇的硬膜外试验剂量：应该继续使用吗？
.磁共振成像测定孕妇右侧和左侧卧位对下腔静脉受压的影响
.椎管内麻醉与全身麻醉对剖宫产产妇生活质量的影响
.孕妇卧位时，左倾还是右倾对下腔静脉压迫最小？
.适用于妊娠期疑似肺栓塞的YEARS诊断流程
.产妇心跳骤停的临床特征和预后——一项美国多中心研究项目的数据分析
.产妇神经管闭合不全对围手术期麻醉管理和分娩镇痛的影响
.剖宫产术后鞘内吗啡镇痛时二氧化碳和脉搏氧饱和度监测的前瞻性观察研究
.硬膜外导管拔不出来，你遇到过嘛？
，腰段背部纹身产妇可以行椎管内分娩镇痛吗？
.足月妊娠产妇与非妊娠女性的胃容量相似：一项单中心队列研究
.快速静脉滴注曲前列环素治疗产后重症肺动脉高压：一项回顾性观察性研究
99.疼痛的内源性调节在产后是否发生了改变？——产后辣椒素诱发的疼痛和致敏反应
98.足月妊娠产妇与非妊娠女性的胃容量相似：一项单中心队列研究
97.妊娠期急性脂肪肝的诊疗进展
96.新生儿暂时性呼吸困难与剖宫产椎管内麻醉后低血压相关
95无适应症（可避免）的剖宫产全麻导致的不良事件和可能因素分析
94.高流量鼻导管通气与标准氧流量面罩通气对产科手术预给氧效果的比较：一项随机生理性研究
93.瑞芬太尼PCA分娩镇痛的安全性和有效性——来自RemiPCA安全网络的大数据分析
92.超声引导下L5-S1椎间隙分娩镇痛不改善产妇皮区阻滞的效果
91.比较依据WHO产程图与“张氏标准”在产程期间剖宫产率的差异：一项多中心，整群随机对照试验
90.血小板减少的危重患者预防性输注血小板是否可改善预后？：一项单机构的倾向匹配队列研究
89.比较硬脊膜穿破后硬膜外和传统硬膜外单次0.％布比卡因分娩镇痛的起效时间：一项随机临床研究
88.白细胞caspase-1活性在硬膜外相关产时发热中的作用
87.血浆和脑脊液中的炎性因子在围产期抑郁中的作用
86.硬膜外麻醉下紧急剖宫产手术时的体温、皮肤热损失和皮肤血流量
85.产时使用硫酸镁与产妇发热之间的关系：nbsp;一项回顾性的横断面研究
84.采用大量输血方案前后产后出血妇女输注新鲜冷冻血浆和浓缩红细胞的比例的变化-----一项回顾性研究
83.JAMA:椎管内分娩镇痛初产妇在第二产程即刻运用腹压改善母婴结局
82.重度子痫前期产妇剖宫产术中应用羟乙基淀粉是否影响肾功能
81.眼部超声检查在诊断重度子痫前期患者颅内高压方面的应用
80.通过超声心动图监测足月孕妇静息状态血流动力学变化并优化麻醉体位
79.产后出现的神经并发症——处理首先需要正确的临床思维
78.血管活性药物防治剖宫产腰麻后低血压有金标准了吗？
77.幼儿全麻暴露与学习和行为结局的相关性：一项出生人口群体调查
76.椎管内吗啡不能预防产妇意外硬脊膜穿破后头痛
75.硬膜外分娩镇痛与产后抑郁的关系
74.产妇体重指数与椎管内分娩镇痛
73.去氧肾上腺素居然松弛子宫平滑肌？！
72.鞘内重比重布比卡因-芬太尼或重比重布比卡因对自然分娩产妇子宫张力和胎心率的影响：一项随机对照试验
71.女性供血者的妊娠史增加男性输血者的死亡风险
70.瑞芬太尼PCIA与哌替啶肌注用于分娩镇痛孰优？——一项开放的多中心随机对照研究
69.超声引导下腰方肌阻滞在剖宫产术术后镇痛中的应用
68.连续硬膜外输注与程控硬膜外间歇输注用于分娩镇痛，会有怎样不同的分娩结局？
67.剖宫产术中自体血回输可减少围术期异体血输注吗？——也谈宁波的研究
66.脉压和颈动脉多普勒流速评估产妇的容量状态的可行性：一项前瞻性队列研究
65.苯肾上腺素持续输注与间断推注对肥胖产妇剖宫产术中恶心呕吐的影响
64.产后输血和出血是发生静脉血栓栓塞的独立危险因素吗？
63.腰麻药物中加入肾上腺素可以延长阻滞时间吗？
62.妊娠期的IL-6水平与新生儿大脑功能连接以及儿童期认知功能的相关性研究
61.硬膜外分娩镇痛到底对哺乳结局有影响吗？一项混合产次的前瞻性观察性队列研究给我们的提示
60.静脉泵注去甲肾上腺素对预防剖宫产腰麻低血压的作用
59.布比卡因脊麻分娩镇痛时，是否联合芬太尼对子宫张力和胎心率居然有不同的影响
58.罗哌卡因复合右美托咪定硬膜外分娩镇痛的EC50的研究
57.产科麻醉对产妇及新生儿结局影响（二）
56.产科麻醉对产妇及新生儿结局影响（一）
55.脉搏灌注变异指数可预测剖宫产腰麻低血压的发生
54.产妇脉压差值与硬膜外镇痛并发症发生率的关系
53.分娩镇痛的意愿及实际实施与产后抑郁的相关性：一项前瞻性的观察性研究
52.阴道分娩转剖宫产的产妇术前使用了催产素会导致术后催产素使用量增加
51.腰麻操作时，多高的手术台才是你的“Mr.Right”呢？
50.剖宫产术后实施TAP，局麻药剂量多少合适？
49.卡贝缩宫素与缩宫素用于预防剖宫产术后出血的不良反应对比研究：随机对照临床试验
48.去甲肾上腺素和去氧肾上腺素在治疗剖宫产腰麻后低血压的量效关系研究引发的思考
47.硬膜外背景剂量间断注射的给药速度对分娩镇痛质量的影响
46.下腔静脉超声指导输液预防腰麻后低血压
45.血管升压药用于防治剖宫产腰麻后低血压的专家共识（下篇）
44.血管升压药用于防治剖宫产腰麻后低血压的专家共识（上篇）
43.一旦产程停滞决定剖宫产应立即终止催产素以减少产后出血
42.腰麻后产妇的中心体温降低是需要重视的问题
41.坐位与仰卧位下进行麦氏(Mallampati)分级，哪个能更好地预测困难气道？
40.剖宫产术前升温，有必要吗？
39.宫口开全后需要停硬膜外分娩镇痛吗？--第二产程硬膜外镇痛对产科结局的影响：一项随机对照研究
38.我们的静脉输液完美吗？
37.高位和低位硬膜外分娩镇痛的效果会有差异吗？
36.妊娠期腰痛:调查、管理及椎管内麻醉与镇痛的相关因素--一项系统性回顾分析
35.产麻新谭开篇辞--徐铭军
34.脊髓空洞症产妇分娩的麻醉和产科管理
33.中低收入国家面临的麻醉挑战：东非国家产科麻醉安全的横截面调查
32.食物胃排空时间由什么决定？原来是热量！
31.应用镁剂与产时母体发热发生率的相关性---一项回顾性横断面研究
30.左右脚趾灌注指数在预测剖宫产腰麻后低血压的不同作用
29.术中过敏反应发生后要停手术吗？
28.分娩镇痛-硬膜外芬太尼剂量对产后母乳喂养的影响
27.格隆溴铵对剖宫产脊麻后低血压发生率以及血管活性药物需要量的影响
26.镁可以降低产时发热的发生率吗？
25.去甲肾上腺素与去氧肾上腺素用于防治剖宫产腰麻低血压的效价比是多少?
24.自动单次输注和持续输注去氧肾上腺素用于预防剖宫产腰麻后低血压
23.治疗产后出血，新鲜冰冻血浆必不可少吗？--通过床旁粘度弹力图指导新鲜冰冻血浆输注治疗产后出血
22.产麻新谭之国庆中秋寄语
21.腹横肌平面(TAP)阻滞与切口浸润(WI)用于剖宫产术后镇痛效果的比较
20.液体治疗有效预防剖宫产术中腰麻后低血压？
19.产科椎管内阻滞并发颅神经麻痹？
18.血管活性药物在剖宫产腰麻中应用的研究
17.全身麻醉是剖宫产术后严重产后出血的独立危险因素？
16.布比卡因脊麻的剂量对胎头外倒转成功率的影响
15.手动控制去甲肾上腺素静脉泵注可以更好预防剖宫产腰麻期间的低血压的发生吗？
14.压力波形分析指导下产妇硬膜外穿刺针定位
13.如何识别子痫前期妇女妊娠相关中风的危险因素？
12.LANCET：早期应用氨甲环酸降低产后出血死亡率
11.腹腔灌注利多卡因可改善剖宫产术后镇痛：随机、双盲、安慰剂对照研究
10.右旋美托咪定能安全应用于产科麻醉吗？
9.产妇满意度：仅仅与镇痛效果有关吗？
8.剖宫产术中左倾卧位不能改善新生儿的酸碱状态
7.间断静脉推注去甲肾上腺素预防剖宫产腰麻期间低血压：序贯法有效剂量研究
6.产麻新谭--开篇辞（三）
5.肥胖是硬脊膜穿破后头痛的保护因素吗？
4.“患者导向的镇痛剂量选择”在剖宫产术后镇痛的临床研究
3.产麻新谭--开篇辞（二）
2.椎管内分娩镇痛影响分娩结局吗？
1.产麻新谭--开篇辞
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