最近，美国匹兹堡大学医疗中心（UPMC）医院MichaelL.Moritz博士等进行了一项综述，介绍了急重症患者的液体管理策略，并在最后附上3个临床病例以加深临床医师对液体管理方案的理解。对于急重症患者，无论是静脉补液成分、比例还是补液量的选择，均缺乏共识，又加上急重症患者本身的疾病特征，这给急重症患者的液体管理带来了巨大挑战。相关内容于年10月发表在NEnglJMed杂志上。
急重症患者液体管理的重要性
急重症患者的液体管理是临床一项重要问题。对于无法口服摄入充分液体的患者，或者需要一次性的静脉大量补液、亦或需要持续缓慢静脉输注。不管哪种方式，液体管理的目的均为维持正常的细胞外液量和电解质平衡。合适的液体管理是指在提供充分的水和电解质保证组织灌注的前提下，不因容量过多或过少而导致相关并发症的发生，同时也可预防低钠血症、高钠血症等电解质失衡情况。
对于急重症患者，尽管其液体管理在临床上十分常见，但无论是在补液成分、比例还是操作方式的选择上，目前仍然缺乏共识。另外，急重症患者本身合并的共存疾病也可能破坏水和电解质平衡。根据液体中钠或钾的含量，可将静脉液体分为等渗液（钠含量近似等于血浆钠浓度）或低渗液（低于血浆钠浓度）。而静脉补液时葡萄糖一般不会对渗透压产生影响，其进入血流后代谢较快，也不会引起高血糖。在过去10年，很多研究对补液成分、补液量和低钠血症的发生关系进行了评估。最新研究也提示，与电解质平衡液相比，0.9%生理盐水快速扩容可能会产生一些并发症。
精氨酸血管加压素和水钠平衡
人体其中最重要的一个机能就是当液体和电解质摄入发生较大变化时，仍可以通过调节保持稳态。例如，水和钠的平衡是通过精氨酸血管加压素（AVP）、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、利钠肽等调节。对于无法经口摄入任何液体和食物的患者，血浆渗透压最初是由AVP的释放来调控的。但是，患者往往合并一些其他疾病，任何疾病状态均可能影响AVP反应和释放，从而导致患者血浆钠浓度过高或过低。影响AVP释放的血流动力学和非血流动力学刺激因素众多，因此，尤其是对于急重症患者而言，更容易出现低钠血症。血流动力学刺激因素包括容量不足、低血压、水肿、肝硬化、肾脏病变和脓毒症等；非血流动力学刺激因素包括疼痛、应激、恶心、呕吐、低氧血症、高碳酸血症、低血糖症和围术期状态等。
另外，还有一种情况是不恰当的抗利尿作用，此时缺乏任何可识别的非渗透性刺激因素，但AVP释放也增加，这常与患者合并癌症、中枢系统疾病、肺部疾病和感染等相关。与之相关的药物包括麻醉药物、化学治疗药物、环磷酰胺、长春新碱、抗癫痫药物奥卡西平、软性毒品等。不恰当的抗利尿作用目前被公认为导致正常容量型低钠血症（euvolemichyponatremia）最常见的原因。
尿液浓缩与肾脏髓质渗透梯度的建立以及AVP对集合管水渗透性的调节作用密切相关。而一些疾病和药物可阻断渗透梯度的建立，或干扰水渗透性对AVP的应答，从而导致肾脏浓缩功能受损和高钠血症。肾脏功能受损的常见原因包括小管间质性疾病如梗阻性尿路病，镰刀状细胞病，家族遗传性疾病如先天性肾源性尿崩症，或锂的使用。液体管理时需要特殊考虑的疾病见表。
儿童和成人患者低渗液的管理
尽医院获得性低钠血症的发生发展具有密切关联，但低渗液仍然通常被推荐作为急重症患者维持液体量的选择。临床上较常用的低渗液配比为5%葡萄糖+0.18%~0.45%盐水，对于成人患者，每天给予2.0~3.0L。对于儿科患者，上述补液量可每24小时按照每1.73m2体表面积给予mL；或者按照Holliday–Segar公式计算：每24小时，首个10~20kg按照mL/kg的标准给予、超过10~20kg的部分每千克增加50mL、超过20kg的部分每千克增加20mL。年Talbot等基于理论模型针对成人患者作出上述推荐。年，Holliday和Segar等针对儿童住院患者，根据能量需要、日常膳食中电解质的需求等作出相似推荐。但是，这些推荐在成人和儿科患者身上缺乏临床实践的验证。然而，对于儿童和成人患者，目前关于补液成分、输注量等问题，大多也基于一些已有的观点和经验，而非患者个体情况。
过去建议等渗液用于维持急重症儿科患者的液体量，医院获得性低钠血症。而使用低渗液的观点逐渐被摒弃，因为其可增加低钠血症的发生风险。后来，该项建议则被用于成人患者的液体管理。目前，关于住院患者液体维持（maintenancefluid），美国尚未出现正式的学会发布的指南。而英国则在制定共识指南的方面作出了尝试。第一项关于补液的共识指南是英国国家卫生服务体系在年发布的。提出在急诊和儿科病房摒除0.18%盐水的使用，推荐大多数的儿科患者使用0.45%盐水，低钠血症发生风险较高的患儿使用0.9%盐水。这一建议也被一些国家采用，初步数据显示对降低低钠血症发生率是有益的。
尽管英国摒除了给予儿科患者0.18%盐水，但相关共识仍推荐将其用于成人患者的液体维持。英国关于成人手术患者的静脉输液管理共识指南在年发布，并在年进行了更新，推荐0.18%~0.45%盐水用于术后液体维持。年，英国发布的另外一项指南推荐0.18%盐水用于成人患者的液体维持。然而，上述指南主要基于一些专家观点和低质量证据，且缺乏临床实践的验证。
医院获得性低钠血症的预防效应
等渗液用于液体维持医院获得性低钠血症的观点最初是受到争议的，因为其可能导致一些其他不良转归，包括高钠血症的发生、容量超负荷并伴发水肿或高血压、高氯性酸中毒等。超过15项前瞻性、随机试验纳入了超过例患者，对低渗液、等渗液用于预防低钠血症的安全性和有效性进行了评估。多数研究纳入了儿科患者，且多数儿科患者为接受手术和重症患儿。除外一项小型研究，其他所有研究均提示，在预防低钠血症方面，等渗液优于低渗液。此外，还发现等渗液与高钠血症、容量超负荷发生风险的增加并无关联，也为提示严重并发症的发生。纳入上述10项研究、约0例儿科患者的荟萃分析显示，低渗液与低钠血症的发生相关：轻度低钠血症相对危险度（RR）为2.37、中度低钠血症RR为6.2。一些临床医师认为，低渗液联合限制性液体输注可有效预防低钠血症，然而在上述4个研究中，结果发现该方案并不能有效预防低钠血症的发生。
因此，上述研究结果均显示：对于绝大多数具有AVP医院获得性低钠血症发生风险的住院患者，等渗液是最合适的选择。但这不意味着等渗液适合所有临床补液情况，对无上述风险的患者也不一定是最佳方案。上述研究均为短期随访（通常72h）、也排除了合并肾脏疾病、心力衰竭和肝硬化的患者。因此，当患者合并一些临床疾病时，应提高警惕。
一般来讲，在大多数情况下，等渗液的管理不应导致高钠血症或容量超负荷。对于合并中枢神经系统受损、不适当的抗利尿综合征（尿渗透压大于mOsm/kg）的患者，等渗液可能导致低钠血症。对于肾脏浓缩功能受损或者肾外大量自由水丢失的患者，等渗液可能导致高钠血症。若补液过多，任何类型的静脉输注均可导致容量超负荷，尤其是对于终末期肾脏疾病、或者心力衰竭且水钠代谢失衡的患者。
平衡盐溶液与0.9%盐水
（此处内容略，具体请见全文）
静脉输液成分和速度的选择
静脉输液时一种成分或输注速度不可能适合临床所有的情况。因此，将静脉补液看作用药更加合适，对于不同的患者要谨慎评估剂量、尽量制定个体化补液方案，并密切监测其每日体重变化、生命体征、严格计算输入和输出液体量、电解质水平等，并进行体格检查。临床上，许多儿科患者初始接受低渗性静脉补液后24h内发生了血钠过少性脑病，最终出现死亡。因此，仅通过临床观察并不能充分预防该并发症，应遵循上述提到的监测内容并认真执行。
上文提到的表中列举了液体管理时需要特殊考虑的疾病，在这里再通过一个图来介绍根据患者情况如何调整液体管理方案（由于有效评估液体管理的数据和证据缺乏，这里主要基于专家意见）。
葡萄糖常用于液体维持，目的是提供充足的能量和保证正常的组织代谢，并预防低血糖症，但是其并不能提供全面的营养支持。用于成人液体维持的预定溶液为5%葡萄糖+0.9%盐水、并以~mL/h的速度给予。这是因为若患者接受低渗液，大多数住院患者均存在AVP过多所致的容量正常性低钠血症的风险。输注速度和量则取决于患者是否存在肾脏浓缩功能缺陷或容量超负荷。当然，当患者合并临床上显著的肾脏浓缩功能缺陷且自由水丧失过多、或需要矫正已经存在的高钠血症时，可考虑给予低渗液。
对于合并水肿状态的患者，最佳液体维持方案仍是缺乏的。作者认为，等渗液联合限制性液体输注可作为一项合适的选择。关于钾的管理提及的很少。常见方案是在输注液体中加入浓度为20mmol/L的钾离子用于液体维持，但评估该项方案有效性的数据较少。此外，也并不明确当液体维持时间48h时，给予超过生理状态的钾是否有必要，亦或是当患者合并低钾血症、营养不良或使用利尿剂的时候给予更加合适。
小结
静脉补液的管理是急重症患者支持治疗中重要的一部分。由于缺乏研究证据，相关液体管理的推荐大多是基于专家观点。但是，基本上可以明确的是：医院获得性低钠血症、死亡或血钠过少症脑病所致的永久性神经系统缺陷相关。急重症患者存在影响AVP释放的多种刺激因素，这显著增加了低钠血症的发生风险。众多前瞻性研究已经表明，等渗液医院获得性低钠血症是安全和有效的。
值得注意的是，急重症患者本身状态和合并的一些共存病都可能影响机体水钠平衡，因此，静脉输注液体的速度、成分和量均应谨慎评估。在大多数情况下，等渗液均是最合适的选择。关于平衡盐溶液是否优于生理盐水的证据也并不充分，未来需要更有力的证据和指南对静脉输液进行标准化、规范化管理。接下来，为您提供三个具体的例子，目的是帮助临床医师更加深入的理解液体管理方案的选择。
具体病例
病例1：围术期液体管理
患者女，28岁、体重65kg，由急诊科收入院，临床诊断为急性阑尾炎。患者入院前经口摄入食物和液体较少，在急诊科快速给予其1L的0.9%生理盐水。目前，患者生命体征和血清电解质水平均是正常的。若患者术前、术后均不经口摄入食物和液体，该如何进行液体维持？
答案：合适的溶液应该是5%葡萄糖+0.9%生理盐水，以mL/h的速度输注。围术期阶段，影响患者AVP生成的刺激因素很多，包括疼痛、应激、恶心、麻醉药、血容量不足等。此外，处于生育阶段的女性患者，发生血钠过少性脑病的风险增加。给予0.9%盐水对医院获得性低钠血症是合适的选择。
病例2：合并中枢系统疾病患者的液体管理
患者男，75岁、体重80kg，急诊科就诊，临床症状与卒中一致。剧烈头痛后出现意识模糊、左侧肢体轻偏瘫。长期高血压病史，一直接受血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂治疗。检查发现，患者血容量正常、血清电解质水平正常，但血压较高，为/mmHg。若患者在评估和进行可能卒中管理时均不经口摄入食物和液体，该如何进行液体维持？
答案：（此处内容略，具体请见全文）
病例3：充血性心力衰竭患者的液体管理
患者男，87岁、体重70kg，因左下叶肺医院。具有心肌梗死病史、充血性心力衰竭（通过ACE抑制剂、β阻滞剂、噻嗪类利尿剂、限盐饮食等治疗和控制，情况良好）。转院期间接受了0.9%盐水mL。检查发现患者生命体征平稳，且没有肺充血、周围水肿的证据。血清电解质水平为：钠浓度mmol/L、钾浓度3.2mmol/L、肌酸酐μmol/L、总二氧化碳浓度31mmol/L。初始通过静脉输注给予了抗生素，目前患者比较虚弱、呼吸急促、剧烈咳嗽。考虑到患者上述情况且无法经口摄入液体，该如何进行液体维持？
答案：合适的溶液应该是5%葡萄糖+20mmol/L氯化钾+0.9%生理盐水，以60mL/h的速度输注。由于充血性心力衰竭，患者同时存在容量超负荷和低钠血症的风险，因此液体输注速率应该严格受限。以60mL/h的速度输注，也就是大约1.5L/d是合适的。患者钠浓度mmol/L，因此不能使用低渗液。且最新证据显示补充钠对心力衰竭患者是有益的。患者存在低钾血症，钾离子应通过静脉输液添加，这可能与患者使用利尿药和营养不良相关。
推荐阅读：
MoritzML,AyusJC.MaintenanceIntravenousFluidsinAcutelyIllPatients.NEnglJMed.Oct;(14):-60.
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