糖尿病与高血压是经常伴随出现的两种常见慢性病。糖尿病合并高血压患者的心血管风险极高，需要更为合理的降压治疗方案，才可充分发挥这种最有效的心血管药物治疗手段的作用，降低发生心、脑血管并发症的风险。
中国2型糖尿病防治指南认为，糖尿病合并高血压患者严格控制血压的目的是降低心血管疾病和死亡危险。而糖尿病患者血压控制的目标是＜/80mmHg。
糖尿病合并高血压如何选择降压药？有什么注意事项？首先要进行生活方式的干预，包括健康教育、合理饮食、规律运动、戒烟限盐、控制体重等。如生活方式干预3个月后血压不能达标，或初诊时血压即≥/90mmHg，即应开始药物治疗。
药物治疗:
尿病合并高血压的管理常常很难单用一个药物控制,需综合考虑疗效、靶器官保护、安全性、依从性以及代谢影响等因素,坚持个体化治准则,依据循证医学证据选择药物临床适应证,根据患者临床情况实施不同的降压方案。
01血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)ACEI或ARB为糖尿病合并高血压的初始降压药或基础用药.两者联合没有带来更多收益,目前不推荐两者联合应用。
ACEI抑制血管紧张素转化酶,阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用，对糖脂代谢无不良影响。ARB阻断血管紧张素Ⅱ受体，松弛血管平滑肌而降低血压。
ACEI或ARB可改善动脉内皮功能.减少尿微量白蛋白、延缓肾脏损害的进展.因而在糖尿病合并高血压患者治疗中具有独特优势。在糖尿病肾病早期,可减少尿蛋自、延缓发展至终末期肾病(ESRD)进程,当肾功能衰竭时,该保护作用消失或减弱,内生肌酐清除率30ml/min时一般不再选用ACEI类药物。
因为ACEI（普利类）降压药干咳的发生率高，所以多选用ARB（沙坦类）降压药，比如缬沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、坎地沙坦、替米沙坦等。
ACEI（普利类）ARB（沙坦类）降压药应用的禁忌症：①过敏；②难以忍受的干咳（普利类的副作用）；③双侧肾动脉狭窄（注意：不是单侧）；④高钾血症；⑤怀孕。
02钙拮抗剂（CCB）
通过阻断血管平滑肌细胞钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用,对代谢无不良影响,尤其适用于我国盐敏感性高血压。CCB类可与其他四类降压药联合应用,常见不良反应包括反射性交感神经激活致心悖、面配潮红、跟部水肿等。二氢吡啶类CCB慎用于心动过速与心力衰竭患者。非二氢啶类CCB避免用于房室传导阻滞、病态窦房结综合征和左室收缩功能不全的老年糖尿病患者。这类药作用维持时间长，降压平稳，不能被透析清除。而且副作用很少，即使肾功能明显下降时都可以使用。如果患者因为禁忌症而无法使用普利类和沙坦类时，长效钙拮抗剂更是担负起降压的主力任务，如硝苯地平控释片、氨氯地平、非洛地平、尼群地平等。
03β受体阻断剂
β受体阻断剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病(稳定/不稳定型心较痛及心肌梗死后)、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高血流动力状态（如甲亢）患者。受体阻滞剂对糖脂代谢具有潜在不良影响且可能增加新发尿病的发生率,糖尿病合并高血压患者一般不首选β受体阻断剂,必要时可慎重选用小剂量高选择性β受体阻断剂与ACEI或ARB联合治疗。受体阻滞剂与利尿剂联合应用可能对代谢产生不利影响，应尽量逊免。需要注意的是选择性β受体阻断剂随剂量加大.其选择性将会降低,使其不良反应与非选择性药物相似,同时可掩盖低血糖症状,故建议小剂量使用。高度房室传导阻滞、哮喘患者为禁忌证，慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病慎用。
β受体阻断剂与长效二氢呲啶类CCB联合,可获得协同降压作用,同时抑制CCB引起的反射性交感神经兴奋,β受体阻滞剂与ACEI或ARB的联合.ACEI或ARB对糖代谢的有利作用可部分抵消受体阻断剂对糖代谢的潜在不利影响。
代表药物有非选择性β受体阻断剂普萘洛尔和选择性β1受体阻断剂美托洛尔。
04利尿剂
此类药物主要通过利钠排水、降低容量负荷发挥降压作用。其降压作用缓和，主要适用于老年高血压、单纯收缩期高血压，也是难治性高血压的基础药物之一。小剂量使用时对糖、脂肪及电解质代谢无不良影响；如果长期、大剂量使用可引起电解质紊乱（如低血钾）以及血糖、血脂和血尿酸升高，故一般不作为糖尿病患者高血压的一线用药。但吲达帕胺除外，目前认为它是一种兼有利尿及钙拮抗作用的药物；对糖、脂代谢无不利影响；主要经胆汁排泄，故可用于高血压合并肾功能不全的患者。
05α受体阻断剂不推荐作为糖尿病合并高血压患者常规治疗.仅对重症或顽固性高血压,应用ACEI/ARB、CCB和利尿剂治疗后血压仍不能达标或不能耐受的2型糖尿病患者,可考虑联合应用此类药物。即使合并良性前列腺增生的男性患者不应单用α受体断剂进行降压治疗,代表药特拉唑嗪。
供稿：医院药剂科宣传小组
图片：医院药剂科宣传小组
编辑：医院宣传部
审核：吴勇华
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