杨天真
急重症世界出品
颅内高压[IH，或过高的颅内压(ICP)]是继发性脑损伤的主要原因，与创伤性脑损伤患者预后不良有关。因此，监测和治疗颅内压(ICP)和脑灌注压(CPP)已成为重型颅脑损伤治疗的基石。对于IH，有几种基本的、更积极的干预措施可供选择。然而，治疗水平强度的提高与更高的不良事件和风险发生率相关。一般而言，IH管理遵循阶梯式方法，治疗强度越高风险越高。最近一项基于Delphi方法的共识旨在为成人患者的ICP管理建立一个最新的TBI方案。一个由42名专家组成的专家小组定义了不同的ICP管理方案，包括三级治疗，随着治疗和风险的增加，以帮助临床医生管理ICP升高的患者。可能加重IH的因素不仅包括脑内，还包括脑外问题，如呼吸问题、低血压、低钠血症、癫痫发作、静脉流出道阻塞和发热[5]。因此，维持生理稳态是一线治疗工具，包括将头部抬高到30度，血液动力学稳定并保持良好血容量，适当的舒适和镇静，稳定气道，以及机械通气以维持适当的氧合和碳的目标。应避免高热，不应采取预防性措施使用抗癫痫药物。如果基本措施不足以控制ICP，可以考虑更高水平的治疗强度。例如，渗透剂(如甘露醇和高渗盐水)可以通过在血脑屏障上形成梯度来降低颅内压和减少脑容量，但它们可能有几个副作用，如多尿、血浆渗透压改变和电解质紊乱。对于难治性IH，可以使用更积极的第二级治疗，尽管存在这些副作用。过度通气引起的低碳酸血症是软脑膜小动脉的有力调节器，导致脑血管收缩，从而减少颅内容积和颅内压。然而，由于存在脑缺血的风险，过度通气目前仅适用于有脑疝危险的患者。治疗性低温可以降低大脑代谢和脑血容量。亚低温(32~34℃)可有效降低颅内压。然而，最近的证据表明，早期或预防性的低温对脑外伤患者是有害的。另一个例子是，去颅骨瓣减压术虽然可以迅速降低难治性IH患者的颅内压，但可能会提高死亡率，也会导致较高的神经系统预后不良的发生率。从基础治疗到高强度治疗，降低颅内压治疗相关并发症的风险逐渐增加。因此，临床医生必须考虑与每种治疗策略相关的风险和益处，并考虑患者特定的病理生理特征。生物标记物和影像学在脑外伤的治疗中是重要的，正如Pinggera等人、Hearm等人和Lenstra等人的文章所证明的那样。这些研究表明了早期MRI的可行性和安全性，这为临床实践提供了信息，评估了健康志愿者与脑外伤患者视神经鞘直径的差异，并表明与脑外伤相关的ECG异常可能是预测生物标记物，而不是内在的心脏病。Rasulo等人在一项国际多中心研究调查了脑出血病灶周围区域乳酸-丙酮酸比率与脑自动调节的关系，显示了脑代谢和血流动力学的相互依赖性。这种脑-全身系统的相互依赖性也由Lobba等人的研究证实，他们发现影响氧合作用的肺部病变会影响TBI患者的预后。此外，几篇综述和一篇评论文章评估了目前对TBI治疗升级的观点。Lazarii提供了关于如何利用治疗效果和患者偏好来做出关于去骨瓣减压术作为难治性IH的抢救疗法的困难决策的新见解。最后，Battaglini等人、GouveaBogossian等人和Godoy等人回顾了TBI管理的降级治疗升级，并将过度通气作为一种管理选项。以上旨在增加重要的临床见解，并帮助医生为ICP管理和治疗升级做出决策。来源：Front.Neurol.12:.doi:10./fneur..急重症世界
