急性失代偿心衰突出的临床表现是液体潴留，引起肺、肝、肠道等脏器和外周充血，由此产生一系列临床症状。年5月28日，在“心力衰竭国际学院”年第一期会议上，医院董蔚教授以“超滤治疗在心力衰竭患者容量管理中的应用”为题做了精彩的报告。
董蔚教授
一、心力衰竭的主要治疗目标：清除体液
液体潴留是心衰患者住院的主要原因，临床表现为全身充血和肺充血。钠水潴留在心衰进展中发挥核心作用，而且与肾功能恶化和死亡风险增加负相关。但是许多急性失代偿心衰患者出院时体重没有下降，仍然有充血表现，导致3个月再住院率很高（24%-31%）。在这一临床背景下，缓解充血是治疗心力衰竭的重要治疗靶标，目标是在清除血管内和血管外多余液体的同时，不进一步激活神经内分泌系统和/或不恶化肾功能。
二、利尿剂治疗心衰：双刃剑
目前指南对于急性心力衰竭药物治疗中利尿剂的推荐仍是I级推荐。利尿剂增加尿量，减少总体液量，并可缓解临床症状。利尿剂的不良作用包括：直接激活RAAS系统；增加心肌醛固酮摄取；K、Mg、Ca丢失，继发心肌细胞Caloading；间接降低心排量；增加血管阻抗；降低尿钠排泌和肾小球滤过率；与致残率、病死率增加相关。
一项研究提示，利尿剂给药方式（冲击剂量/持续静滴）和给药剂量（低剂量/高剂量）对临床症状和肌酐水平的影响没有显著差异，但高剂量使用时需警惕对肾功能的损害。研究显示，利尿剂不能充分解决心衰的液体潴留（从入院到出院体重下降不显著）并且有可能导致电解质紊乱及增加不良心脏事件风险（全因死亡，心血管死亡，猝死）。
年，《CircHeartFail》发表的一篇文章指出，利尿剂是双刃剑，用其利，难以避其弊，是临床上的两难选择。
三、超滤治疗在心衰中的应用
纳入多项研究进行Meta分析显示：超滤治疗较利尿剂治疗在降低体重、液量、再住院率方面有优势，两者差异有统计学意义，对肌酐和死亡率的影响，两者差异没有统计学意义。
（一）超滤治疗用于心衰在指南中的推荐
表不同指南对超滤治疗心衰的推荐
中国心衰指南中，将心衰的超滤治疗的循证医学证据级别定为：Ⅱa类，B级。适应症如下：
1、对急性心衰有益，但并非常规应用的手段；
2、出现下列情况之一时可以考虑采用：
(1)高容量负荷如肺水肿或严重的外周水肿，且对利尿剂抵抗；
(2)低钠血症（血钠mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。
ESC心衰指南中，也明确了心衰的超滤治疗的适应证：存在利尿剂抵抗的顽固性心力衰竭患者（Ⅱb类，B级）。
（二）超滤治疗的优点
1、血泵速度慢：0~50ml/min；
2、超滤量小：0~ml/h；
3、体外循环管路总容量65ml，对血流动力学、血压影响小；
4、不会造成电解质和酸碱平衡紊乱。
四、超滤治疗的并发症
（一）低血压
超滤速度太快可能引起低血压，通常发生在后程或结束前。预防及处理措施包括：
1、如收缩压低于90mmHg，或比基线血压下降大于30mmHg，应降低超滤量，必要时补充NS或胶体液；
2、若持续20分钟后仍有低血压，应中止超滤治疗。
（二）与抗凝相关的出血
因肝素抗凝，有引起出血的风险。预防及处理措施包括：
1、超滤前应评估出血风险；
2、检测APTT，保持在65-85秒；
3、如有严重出血事件，应暂时停用肝素，并按标准方法给予鱼精蛋白中和肝素，采取止血措施，必要时输血。
（三）血管穿刺并发症
1、局部出血或血肿：使用止血敷料压迫穿刺伤口达15min时出现的持续性渗血或血肿；
2、感染：局部发生的，且是医生认为需要静脉滴注抗生素治疗的感染；
3、静脉血栓形成：患肢肿胀发热、疼痛，经超声或静脉造影可确诊的静脉内血栓。
（四）管路或滤器内凝血
1、高凝状态，抗凝剂量不足，静脉回血不畅，血流缓慢、血压下降等原因均可导致，立即增加抗凝药物剂量；
2、若静脉压、TMP短时间内突然增加，管路、滤器颜色加深，立即回血，避免凝血；
3、若在下机时回血阻力突然升高，怀疑滤器管路有凝血，立即停止回血，以免血栓进入体内。
（五）滤器破膜漏血
1、滤器质量问题；
2、运输及存放损坏；
3、跨膜压过高；
4、血液进入超滤液内，必须立即更换滤器。
五、超滤治疗过程中监测指标及术后护理
（一）监测指标
1、生命体征（随时）；
2、患者主观症状、体位（随时）；
3、出入量（每日）；
4、体重（每日）；
5、每日一次：血常规、尿常规、肝肾功能，电解质、总胆红素、直接胆红素，白蛋白；
6、床旁胸片、中心静脉压；
7、每2-4小时一次：APTT、指氧饱和度、穿刺部位渗血、出血情况。
（二）术后护理
1、
